张政办发〔2022〕28号

张掖市人民政府办公室

关于印发张掖市DIP支付

方式改革三年行动实施方案的通知

各县区人民政府，市政府有关部门，市直及省属驻张有关单位：

《张掖市DIP支付方式改革三年行动实施方案》已经市政府同意，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。

                                           张掖市人民政府办公室

                                               2022年2月28日

张掖市DIP支付方式改革三年行动实施方案

为进一步深化医保支付方式改革，保障群众获得优质医药服务，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《甘肃省医疗保障局关于印发甘肃省DRG／DIP支付方式改革三年行动计划的通知》等要求，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实医疗保障改革要求，坚持以人民健康为中心，健全医保支付结算的激励与约束机制，倡导医疗质效优先的医疗服务供给，激发定点医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置，体现医务人员劳务价值，发挥医保基金战略性购买作用，统筹推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展，不断提高参保群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

——坚持统筹推进、协调发展。尊重医疗规律，注重改革的系统性、整体性、协调性，统筹推进医保、医疗、医药联动改革，建立按病种分值付费（以下简称DIP）、按床日付费、按人头付费、按项目付费等多元复合支付方式，切实保障参保群众基本医疗权益，维护医保基金安全，促进医疗资源有效利用。

——坚持科学测算、保障基本。以客观数据为支撑，综合考虑全市医保基金运行、待遇保障政策、医疗服务发展等因素，科学制定区域总额预算，合理确定病种、病种分值和医院级别系数，着力保障参保群众基本医疗需求，建立本地DIP目录库、分值付费标准和医院级别系数动态调整机制，确保基金使用科学高效。

——坚持激励约束、多方共赢。兼顾医保、医疗、患者三方权益，发挥医保基金战略性购买和杠杆调节作用，增强医保对医疗服务的激励约束功能，实施更有效率的医保支付。调动医务人员积极性，促进医疗服务行为规范和定点医疗机构高质量发展，减轻参保群众就医负担。

——坚持公开透明、全程监管。健全多方参与的信息交流、议事协商、沟通谈判、考核评价机制，建立覆盖医疗、医药、医保支付全过程、全方位的综合监管体系，确保医保基金支付公平、公正、公开，考核评价科学，监督管理有效。减少医疗费用不合理支出，防范医保基金风险。

三、工作目标

从2022年开始至2024年底，将医保基金区域总额预算与点数法相结合，全面实行住院以DIP为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的标准和规范。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制，实现医疗服务可量化，医疗行为可考核，费用增长可控制，患者负担可减轻，基金运行可持续。同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部运营管理机制，促进医院管理现代化、科学化、精细化。

四、工作任务

按照DIP支付方式改革总体思路，聚焦“抓扩面、打基础、建机制、推协同”四个方面，明确工作目标、强化改革基础、建立工作机制、促进协同发展，全面高质量完成DIP支付方式改革任务。

（一）实现四个全面覆盖

1．县区全面覆盖。自2022年起，市域内全面启动DIP支付方式改革。

2．机构全面覆盖。2022年底前开展DIP支付方式改革并实际付费的定点医疗机构（含民营定点医疗机构）覆盖比例不低于40％，2023年底前实现全面覆盖，2024年巩固改革成果。

3．病种全面覆盖。2022年底前实现定点医疗机构病种覆盖比例不低于70％，2023年底前不低于80％，2024年底前实现定点医疗机构病种全面覆盖（原则上达到90％）。

4．基金全面覆盖。2022年底前实现DIP医保基金支出达到市域内住院医保基金支出的30％，2023年底前不低于50％，2024年底前达到70％。

（二）加强四项基础建设

1．加强专业能力建设。发挥试点城市先行先试优势，与武威等市建立干中学、学中干的良性互动与结对帮扶机制，鼓励和支持定点医疗机构DIP技术骨干到示范医院跟班学习。丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量，积极组织相关人员参加各类培训。依托现有力量组建本市的技术骨干团队，对定点医疗机构开展常态化调研指导，市级每年在全市范围组织相关培训不少于4次，深入县区巡回培训不少于2次。

2．加强信息系统建设。充分利用省集中DIP系统模块功能，完成本地分组方案配置、付费标准测算、政策制定、月结年清、审核考核、监管评价等业务流程，并做好使用、安全保障等工作。

3．加强标准规范建设。严格执行国家DIP技术标准和规范、经办流程规范，落实DIP预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，完善服务协议内容，强化协议管理，明确定点医疗机构在DIP中违约行为具体处理办法，不断提高DIP支付方式改革的标准化、规范化水平。

4．加强示范医院建设。结合定点医疗机构相关配套改革、落实政策措施、业务能力提升和医院精细化管理水平等情况，按医院级别开展示范医院申报、评选、宣传等工作，发挥典型示范作用，调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性。

（三）完善四个工作机制

1．完善核心要素管理与调整机制。要突出核心要素，建立完善的病种、病种分值、医院级别系数管理和动态调整机制。加强病种管理，以国家分组为基础，结合实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更有利于开展病种费用结构分析；加强病种分值管理，使之更加体现医务人员劳务价值，更加体现公平公正；加强医院级别系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用效能。

2．健全绩效管理与运行监测机制。要基于DIP支付方式改革与大数据分析，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。按照国家DIP医疗保障经办管理规程要求，围绕DIP全流程管理链条，在国家和省上监测体系的基础上，结合本市实际，加强大数据分析，优化工作流程，建立管用高效监测体系。

3．形成多方参与的评价与争议处理机制。要建立相应技术评价与争议处理机制，构建多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。要立足实践，建立完善争议问题的研究解决和结果反馈机制，加强专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、病种分值、医院级别系数管理等核心要素动态调整，形成与定点医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4．建立相关改革的协同推进机制。要完善总额预算管理机制，大力推进区域点数法总额预算管理，减少直至取消具体定点医疗机构年度绝对总额管理方式。要加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性，在DIP政策框架范围内，协同推进日间手术、按床日付费、按人头付费机制改革，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。探索中医病种按病种分值付费的范围和方式，支持和促进中医药传承创新发展。要建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购、医疗服务价格改革等协同推进机制，形成政策正向叠加效应。同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

（四）协同推进四个到位

1．编码管理到位。全面推进标准化是医保部门的重大战略任务，也是DIP支付方式改革的重要支撑。要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》统一医保结算清单。

2．信息传输到位。定点医疗机构及时、准确、全面传输DIP所需信息是支付工作开展的基础。要指导、督促辖域内定点医疗机构组织力量，对标国家标准，校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，做好信息实时传输。分组结果和有关管理指标要及时反馈定点医疗机构，并实现实时监管。

3．病案质控到位。病案管理是DIP分组的核心。要引导定点医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。要支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高定点医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

4．医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的，就是要引导定点医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。要充分发挥DIP支付方式改革的付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动定点医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

五、实施步骤

（一）前期准备阶段（2022年2月至2022年5月）

1．成立领导小组。由市政府分管领导任组长，市政府相关副秘书长，市医保局、市卫生健康委主要负责人任副组长，医疗保障、卫生健康、财政和县区政府分管领导为成员，统筹推进DIP支付方式改革工作。领导小组下设办公室，承担领导小组日常工作，由市医保局局长兼任主任，分管副局长兼任副主任。

2．建立协同机制。在DIP支付方式改革领导小组的领导下，医疗保障、卫生健康、财政等相关部门建立联席会议制度，明确责任分工，加强部门协商沟通，强化工作协同，形成推进工作合力。医保部门牵头改革工作，负责DIP支付方式改革的组织实施；卫健部门负责病案质量专项督查，督促定点医疗机构同步推进编码管理、信息传输、病案质控和内部运营机制四个到位；财政部门负责医保基金预算监督管理，保障改革工作经费。

3．组建骨干团队。组建由医保、临床、病案（编码）、质控、信息、财务、药学、耗材等人员组成的DIP支付方式改革技术骨干团队，负责参加医保部门组织的调研、分析和论证，常态化对定点医疗机构开展调研指导。

4．引入第三方团队。通过政府购买服务方式引入第三方技术团队，负责具体实施DIP相关技术、数据测算、相关系统建设、DIP数据监测与分析、临床医学支持等工作。引入省内医疗保障研究机构和高校指导、评估改革工作。

5．开展基线调查。通过从医保、医疗及患者各方面收集的数据进行实施前后的比较，动态分析和客观反映医保基金、付费标准、病种费用的差异和原因，为降低实施风险和评估DIP实施效果奠定基础。

6．做好数据采集。定点医疗机构要按照数据采集、整理、传输、储存、使用等规则，规范15项医保信息业务编码，提高病案质量和完善病案首页信息，按规定及时规范报送历史数据，上传实时数据。医保部门做好数据来源的质量控制，制定映射、校验、清洗等规则，强化数据审核和治理。

7．构建目录体系。根据国家DIP技术标准和规范，基于清洗后的本地病历数据，按照客观、自然、统分结合等原则，以“疾病诊断＋治疗方式”为组合进行穷举与聚类，初步生成以主目录（核心病种组和综合病种组）为基础、以辅助目录（疾病严重程度和违规行为监管）为修正的分组方案、病种分值和医院级别系数等目录体系，组织定点医疗机构讨论、专家论证和上年数据模拟评估后，形成本地DIP目录体系，支撑医保支付、基金监管、医院管理等方面的应用。同时，起草DIP相关配套制度。

8．组织开展培训。根据实施进度，采取集中培训、巡回培训、工作座谈、外出考察等形式，分层、分类组织开展DIP基本原理、数据采集与质量控制、DIP目录体系、病种分值与点值计算、协议管理与审核结算、DIP监管等系列培训。

9．强化协议管理。将DIP支付方式改革纳入协议管理，在现有医疗服务协议的基础上，增加定点医疗机构建立DIP工作专班、组织内部培训、数据报送和质控、“四个到位”等条款内容，督促定点医疗机构同步推进改革。

（二）模拟运行阶段（2022年6月至2022年11月）

在本阶段，仍按原有的付费方式进行支付和结算。

1．完成信息互通。定点医疗机构要按照医院信息系统基本功能规范和DIP业务数据接口标准，持续做好HIS系统升级改造工作，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》填报住院服务的诊疗信息、费用信息等，并按规定及时、准确上传至医保信息系统。

2．建立分析制度。从数据上传率、15项医保信息业务编码对码率、病案质控通过率、病案与结算关联率、超时上传病案率、病案业务质控合格率、病案错误问题、不合格病例明细数据、入组病例明细、入组率、未入组病例明细和模拟支付结果等方面开展数据运行分析，举行模拟运行情况通报解读会，督促定点医疗机构能够客观、及时、准确、完整上传信息，持续优化医保结算清单质量。

3．健全校验机制。通过数据分析，对数据完整性、合理性和规范性进行审核检验，确保定点医疗机构15项医保信息业务编码落地使用率100％、医保结算清单及时上传率和一次性质控通过率达到100％、病案入组率达95％以上。

4．完善目录体系。利用DIP对定点医疗机构模拟运行，与现行付费方式并行运行比较，验证和完善分组方案、病种分值、医院级别系数等的合理性、科学性，实现由现有的付费方式平稳过渡到按病种分值付费。

5．评估实施效果。在常规监测的基础上，采取定量和定性相结合的方式，定期比较相关数据，根据评价指标体系对DIP改革的实施效果进行周期性评价。同时，开展座谈访谈，听取各方面意见建议，为完善调整DIP政策、优化运行机制提供依据。

6．完善配套制度。根据模拟运行评估结果，征求各方意见建议，完善医保基金总额预算管理办法、经办规程、结算办法、协议管理规程、考核管理办法、监督管理办法、数据质控管理办法和建立多方参与的评价与争议处理机制等相关配套制度。

7．推动医院改革。DIP是一种全新的医保支付方式，定点医疗机构要深刻领会DIP支付内涵，合理开展病种结构调整，主动开展全成本管理，优化内部运营管理模式，提升医疗服务水平，建立与DIP支付改革相一致的绩效考核评价机制。

（三）实际付费阶段（2022年12月至2024年12月）

2022年12月，根据模拟运行评估结果，二级及以上公立定点医疗机构、乡镇中心卫生院、民营定点医疗机构等开展实际付费，验证我市分组方案、病种分值、医院级别系数和配套政策的合理性、科学性，并开展示范医院申报、评选、宣传工作。2023年，根据实际付费评估结果，完善DIP政策体系，所有开展住院服务的医疗机构适时开展实际付费，探索实施中医病种按病种分值付费。同时，充分利用大数据分析等技术手段，对医疗服务相关行为和费用进行监测分析，逐步建立完善覆盖医保支付全口径、全流程的智能监控规则库，实现医保智能监管。2024年，总结改革经验、完善改革政策、巩固改革成果。同时，推进按床日付费、按人头付费改革工作。

六、保障措施

（一）强化组织领导。各县区、各部门、各定点医疗机构要充分把握DIP支付方式改革的必要性、紧迫性和重大意义，提高思想认识，加强组织领导，成立DIP支付方式改革领导小组，结合实际制定实施方案，明确目标任务、路径方法和各自责任，确保思想到位、措施到位、行动到位。实施方案于2022年3月底前报市DIP支付方式改革领导小组办公室。

（二）强化统筹推进。各县区、各部门、各定点医疗机构要根据市DIP支付方式改革领导小组及办公室安排，抓重点、补短板、建机制，细化分解任务，层层压实责任，确保落实落细。医疗保障、卫生健康、财政、定点医疗机构要积极协同配合，形成工作合力，及时研究、分析和解决改革工作中出现的问题和困难，确保改革工作有序有效推进。

（三）强化宣传引导。DIP支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，要加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传DIP支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。

（四）强化督导考核。建立完善考核机制，将DIP支付方式改革年度目标、重点任务纳入医疗保障、卫生健康工作督导考核范围。政府督查部门根据市DIP支付方式改革领导小组办公室提交的重点问题清单开展督查，加强对县区、部门、定点医疗机构督查，对不作为、慢作为、乱作为等影响改革大局的单位和个人，要严肃追责问责。

附件：1．张掖市DIP支付方式改革领导小组

      2．DIP支付方式改革结对帮扶联络人名单

      3．张掖市DIP支付方式改革三年行动任务台账

      4．名词解释

政策解读:《张掖市DIP支付方式改革三年行动实施方案》政策解读