孕产妇危重症评审是由多学科专业人员应用“孕产妇危重症评审流程”对在医疗机构救治的孕产妇危重症病例进行全程的回顾性分析、评审，直接快速获得充分、真实的医疗服务信息，增强多学科交流，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和管理水平。孕产妇危重症评审是评价和改善产科服务质量的一种手段，可以作为孕产妇死亡评审工作的补充，对降低孕产妇死亡和提高产科服务质量起到良好的促进效果，将母婴安全保障关口前移。按照国家《孕产妇危重症评审规范》及《甘肃省孕产期保健工作实施细则》《关于加强母婴安全保障工作的通知》相关要求，为进一步提高我省孕产妇危重症救治水平，保障母婴安全，特制定本评审方案。

一、评审目的

（一）分析孕产妇危重症在发生和诊治过程中存在的医疗服务和管理问题，总结成功经验，提出改进措施。

（二）加强专家与参与救治的医护人员的直接交流，提高医护人员对孕产妇危重症的早期识别、干预和救治能力，规范孕产期保健和产科服务流程，有效降低孕产妇危重症的严重程度和发生率。

（三）加强对开展助产技术服务的医疗机构（以下简称助产机构）内部管理、制度建立与落实，提高管理层对产科服务质量管理的认识与重视，增强产科与其它相关科室的协作和应急能力。

（四）促进卫生行政部门加强辖区内妇幼健康管理，为制定降低孕产妇死亡干预措施提供依据，进一步降低孕产妇死亡率，改善产妇妊娠结局。

二、评审原则

（一）保密原则。参与评审人员不能将评审过程、内容、结论对外披露、传播。

（二）提升服务质量的原则。评审的目的是为了改进服务质量，评审结论不作为医疗事故、医疗过错鉴定和处理依据。

（三）多学科人员参与的原则。评审专家组要涵盖不同专业领域，参与医疗救治的医务人员应该在评审现场，鼓励其他医务人员到场听评。

三、评审内容与流程

（一）评审对象

发生在设有二级以上产科的医疗机构、妊娠至产后42天内，妊娠风险评估为橙色和红色的病例或因妊娠并发症或和合并症导致孕产妇一个或多个脏器功能受损甚至危及生命的病例，且符合“孕产妇危重症病例筛选标准”（详见附件2）要求的病例。

（二）回顾分析孕产妇危重症医疗服务全过程

对孕产妇危重症就医至出院的 7 个环节（入院、诊断、医疗/管理、监测与随后的处理、出院、病历记录的信息、转诊情况）进行深入分析，如孕产妇危重症到达医院后，医生接诊是否及时；孕产妇危重症诊断是否及时、正确，医疗处理是否恰当，护理、监测是否及时、正确。出院时间是否恰当，诊断是否正确，随访事宜是否向病人交代清楚。转诊是否规范等。

（三）分析不恰当的医疗服务行为产生的原因

对医疗服务的 6 个影响因素（医务人员、设备、药物、医疗常规/治疗指南、组织和管理、病人及其家庭）进行分析，如医务人员的资质、技能、上下级之间沟通和管理，医疗常规执行是否规范，抢救设备、急救药品的配备是否完善，抢救组织工作是否有序，管理是否到位等。

（四）提出解决问题的方法

评审专家对发现的问题结合每个医院的实际情况提出有效的、建设性改进建议，提出需改进的具体措施。

（五）总结经验

总结好的医疗服务经验，推广行之有效的适宜技术和管理经验，便于他人借鉴。

四、评审职责

（一）各级卫生行政部门职责

1.领导、组织、监督和协调本辖区内孕产妇危重症评审工作。

2.组建辖区内孕产妇危重症评审专家库。

3.为辖区内孕产妇危重症评审提供相关的经费保障。

4.将孕产妇危重症评审做为产科质量管理和产科质量考核的重要内容，强化对孕产妇危重症评审的管理及考核。

5.依据评审结果，建立和完善相应的医疗管理规章制度并监督落实。

（二）各级产科质量管理机构（各级妇幼保健机构）职责

1.在同级卫生行政部门领导下，负责本辖区内孕产妇危重症评审工作的组织和实施。

2.逐级收集、审核本辖区孕产妇危重症病例评审相关信息，填写《孕产妇危重症病例评审汇总表》（附件5），与《孕产妇危重症病例评审工作总结》（附件6）及需要上级评审专家组复评的病例资料一同上报上级妇幼保健机构。

3.定期组织辖区内的评审工作，根据评审发现的问题，组织专家组进行分析和研究，向卫生行政部门提出建议。

4.撰写辖区内评审工作总结，报同级卫生行政部门及上级妇幼保健机构。

5.针对评审中发现的重点技术问题，结合年度计划组织开展技术指导和业务培训。

（三）设有二级以上产科的助产机构

1.建立孕产妇危重症评审制度，将孕产妇危重症评审纳入医疗质量管理常规。

2.组建院内专家组，定期对院内孕产妇危重症病例进行评审，做好评审记录并建立评审档案。

3.指定专人负责收集院内全部孕产妇危重症病例信息，评审结束后填写本机构《孕产妇危重症病例登记表》（附件4）、《孕产妇危重症病例评审汇总表》（附件5），与《孕产妇危重症病例评审工作总结》（附件6）及需要上级评审专家组复评的病例资料一同上报辖区产科管理机构。

（四）评审专家

1.评审专家应接受评审方法培训，了解评审要求和流程。

2.评审专家应在评审前认真复习评审病历，了解评审病历内容。

3.按照“孕产妇危重症评审流程（见附件1）对孕产妇危重症病例进行全面评审。

4.对评审结果进行分析和研究，提出改进建议，制定干预措施；为建立、完善和落实相关医疗保健服务规范提供技术和管理支持。

5.省、市级专家除定期参加本级评审工作外，还应定期参与并指导下级助产服务机构的评审工作。

五、评审要求

（一）评审时限

1.助产机构内部评审。助产机构内部评审原则上每2个月开展1次，筛选本机构救治的典型孕产妇危重症病例至少1例，在每年的2、4、6、8、10、12月的最后1周前进行院内评审。

2.县（市区）级评审。县（市区）级评审每季度开展1次，选择本辖区助产机构评审的孕产妇危重症典型病例1-2份，在每年的3、6、9、12月的最后一周前进行评审。可邀请省（市）级专家指导评审。

3.市（州）级评审。市（州）级评审每半年开展1次，选择本辖区县（区）级评审的具有代表性的危重症孕产妇病例2-3份病例，在每年的6月、12月的最后1周前进行评审，可开展主题评审，可邀请省级专家指导评审。

4.省级评审。每年1次，借助孕产妇死亡评审会议，选择本辖区市（州）级评审的危重症孕产妇病例若干，开展孕产妇危重症示范评审。

（二）成立危重孕产妇评审专家库

评审组专家由当地具有一定学术影响力、权威性的卫生管理、妇幼保健、妇产科、麻醉科、内科、外科、重症监护、护理等人员组成。

1.县（区）级评审专家组。由辖区内副主任医师（或高年资主治医师）及以上职称人员组成，可邀请省、市级专家参加。

2.市（州）级评审专家组。由辖区内副主任医师及以上职称人员组成，且长期从事临床、妇幼保健工作。可邀请省级专家参加。

3.省级评审专家组。由辖区内主任医师职称人员组成，且长期从事医疗、妇幼保健和教学工作。

（三）评审组织

助产机构应为评审专家提供完整的评审病历复印件，评审现场能够呈现原始的病历评审，以便及时核实相关信息。

1.评审前。

（1）组建评审专家组。由卫生计生行政部门主持从专家库随机抽取，每次评审会专家组成员应为单数，至少7人及以上，评审病例救治参与人员及相关人员同时参与评审。

（2）评审病例资料准备。对筛选出的评审病例进行完整病历复印并提前送评审专家阅读，保证评审质量与效率。

（3）评审会场准备。U型座位、多媒体设备、笔记本电脑、孕产妇危重症评审相关PPT教学课件，孕产妇危重症评审个案记录表（见附件3）、孕产妇危重症病例登记表（见附件4）、孕产妇危重症评审汇总表（附件5）等。

（4）确定评审组长（主持人）与现场记录人。由卫生计生行政部门确定评审组长（主持人）与现场记录人，负责整个评审现场的组织与记录，组长在评审过程中能够引领专家按照评审流程、有序逐项评审。

2.评审中。

（1）参与孕产妇危重症病例医疗救治的医生简要报告病历，以便评审专家快速了解病历主要内容。

（2）在主持人的引领下，评审专家按照“评审流程”（见附件1）逐项与参与医疗救治的相关人员进行友好的、相互尊重的交流与讨论，分析存在的问题，给予正确的理论知识和临床技能讲解与指导，纠正错误观念和医疗操作，帮助总结医疗服务中的成功经验、提出改进建议或相应的干预措施。

（3）记录人员记录专家对每份病历的详细评审意见，并填写孕产妇危重症评审个案记录表。

3.评审后。

（1）收集评审记录。评审结束后，收集、整理每例病例的评审个案记录表。

（2）撰写孕产妇危重症评审工作总结。对所有病例的评审意见进行归纳、分析、总结，形成辖区评审工作总结（模板见附件6），经评审组长确认后，上报本辖区卫生行政部门以及上一级妇幼保健机构。

（3）建立评审档案。将评审会议资料如通知、签到表、专家名单、评审个案记录表（附甘肃省孕产妇危重症评审内容与流程）、病历复印件工作总结等整理装订，归档备查。

六、质量控制

（一）质控频次

县（市区）级每季度组织一次，市（州）级妇幼保健机构每半年一次，省级每年1-2次。

（二）质控方法

可与妇幼卫生信息质控同时进行，逐级审核上报报表，并与危重孕产妇抢救登记本、分娩登记本、出入院登记本进行核实，发现漏报及时补报；同时查看评审档案是否规范。

（三）质控指标与要求

1.孕产妇危重症病例信息上报及时性、完整性、准确性达100%；

2.孕产妇危重症病例漏报率≤1%；

3.孕产妇危重症评审档案完整规范（报表，评审通知、签到表、专家名单、评审个案记录表（附甘肃省孕产妇危重症评审内容与流程）、工作总结等），无缺项。

附件：1. 甘肃省孕产妇危重症评审内容与流程

2.甘肃省孕产妇危重症病例筛选标准

3.甘肃省孕产妇危重症评审个案记录表

4.甘肃省孕产妇危重症病例登记表

5.甘肃省孕产妇危重症病例评审汇总表

6.甘肃省孕产妇危重症评审工作总结模板

附件1

甘肃省孕产妇危重症评审内容与流程

一、医疗服务基本要素的审评

（一）入院

1.当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危重症病例筛选标准”？

2.到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？

3.从到达医院后至收住院期间有无延误？

（二）诊断

1.首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：

（1）病人病史、症状、体格检查是否全面？病人状况的初步评估？

（2）入院已有产科并发症/合并症或已为危重症者时，其以往相关就医情况 （当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？

2.相关辅助检查是否全面？包括：

（1） 是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等）

（2）是否做了所有必要的辅助检查？为什么？

（3）是否所做的辅助检查是必须的？为什么？

（4）做辅助检查和出结果报告时有无延误？为什么延误？

3.诊断是否正确？如不正确，为什么？

4.做诊断的过程中有无延误？为什么？

5.是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？

（三）医疗/管理/监测

1.治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？

2.最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？

3.其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？

4.是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？

5.在病情发生变化或由非危重症转变为危重症：

（1）原因是什么？是否适时评估？

（2）是否进行危重症病例讨论？

（3）是否调整治疗方案？

（4）调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？

6.对必要的处理开医嘱时有无延误（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误）？

7.在执行医嘱时有无延误（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）？为什么？

8.血制品应用有无延误（配血、取血、输血的过程）？为什么？

9.麻醉处理是否正确（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等）？

10.医务人员之间的病情交流有无延误（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间或医生与麻醉师之间）？为什么？

11.在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？

（四）护理、监测和随后的处理

1.对病人所开的医嘱是否恰当、充分（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等）？

2.对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？

3.是否按医嘱执行了监测？

4.执行医嘱是否及时、准确？

（五）出院

1.出院诊断是否正确？

2.出入院诊断是否符合？为什么？

3.出院时间是否恰当？为什么？

4.出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？

（六）病历记录的信息

1.病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？

2.病历设置的项目是否完整？

3.病历记录是否完整（请列出记录中遗漏的项目）？

4.是否有各级医师的诊疗意见（包括查房记录、会诊记录、抢救记录等）？

（七）其他情况

1.下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录）：

（1）转诊指征是否适当？为什么？

（2）转诊时机是否及时、恰当？为什么？

（3）转诊时处理是否正确？为什么？

（4）是否有转诊记录？转诊记录包括哪些内容 ？

（5）在上转的途中，有无医务人员陪同？

（6）转诊前是否通知上级医院？为什么？

（7）转诊交通工具是什么？如果是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？

（8）转诊路途是否有延误？为什么？

2.可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。

二、病例评审中其他需审查的项目

（一）医务人员

1.资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）

2.技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）

3.可用性

（1）持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）

（2）临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）

（3）人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）

（4）值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院）

（5）值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）

4.医务人员的工作态度

5.对下级医疗机构人员的督导

6.沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）

（二）设备

1.可用性

（1）永久性（如产房内没有真空吸引器）

（2）临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用，缝线或试剂没能及时供应等等）

2.易获取性（所需物品被锁了拿不到）

3.不能使用或损坏。要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。

（三）急救药物

1.在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）；

2.暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）；

3.本院没有所需药品,列出不可及时得到的药品，分析其原因。

（四）针对此病的医疗常规/治疗指南

1.没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；

2.有相关医疗常规，但是没有参照执行；

3.医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容。

（五）组织和管理（包括转诊前医院和本院）

1.是否采取了应对急诊病人突然增加的措施 （如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？

2.是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？

3.是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？

4.要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。

5.是否请示上级医生，请示时间是否有延误?

6.是否启动院内抢救小组,启动是否有无延误？

（六）病人及其家庭

1.经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）；

2.拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等）。

三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）

评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。在评审结束后应把评审问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次评审会时了解其医疗服务改进情况。

四、经验总结

在病例评审过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给他人提供借鉴经验。

附件2 

甘肃省孕产妇危重症病例筛选标准

1. 妊娠并发症危重症病例筛选标准：

2.妊娠合并症危重病例筛选标准：

妊娠合并症的危重病例筛选标准为导致孕产妇一个或多个脏器功能障碍/衰竭的妊娠合并症病例，包括各种原因引起的重度休克、DIC、心脏骤停、心力衰竭、呼衰、ARDS、急性心肌梗塞、急性肾功能衰竭、急性肺水肿、昏迷、脑血管意外等。围生期心脏病、妊娠合并系统性红斑狼疮、甲亢危象、妊娠合并急性重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝、各种原因引起的肺动脉高压≥50mmHg、妊娠合并血栓性疾病。

附件3

甘肃省孕产妇危重症评审个案记录表

评审编号：姓名:              住院号:

附件4

甘肃省孕产妇危重症病例登记表

附件6

甘肃省孕产妇危重症评审工作总结书写模板

一、孕产妇危重症发生情况、评审的病例数及病种分类。

二、评审组织机构及参加人员。

三、成功的经验。

四、评审过程中存在的问题。

以上三、四两方面分别从以下6个内容进行描述：

1.管理方面（包括卫生行政部门区域管理、医疗机构内部的管理，如机构及医务人员的资质、组织配合、急救的设备、药品、诊疗常规的执行等方面）；

2、孕产期保健方面；

3、入院接诊及诊断过程；

4、疾病治疗、监测、护理方面；

5、转诊方面；

6、病历书写等其他方面。

五、根据评审发现的问题，提出相应的干预措施。

包括区域管理、医院管理、培训等方面的改进措施。干预措施要符合当地的实际情况，具有可及性和可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力实现。

还有哪些问题是在卫生行政部门难以解决、需要政府其他部门予以协调的均应该一一列出，为政府制定区域性的方针政策提供依据。