张政办发〔2011〕235号

各县（区）人民政府，市政府有关部门，市直及省属驻张有关单位：

自2009年8月全市新型农村合作医疗补偿政策调整以来，各县区认真贯彻落实相关政策规定，广大农民群众参合积极性进一步提高，新农合工作稳步扎实推进，有效解决了农民群众看病就医问题。但随着国家对新农合补助资金的逐年提高，新农合工作运行中也出现了一些新的问题，为不断完善新农合制度，提高新农合基金使用率，让广大参合农民得到更大的实惠。根据国家、省上深化医药卫生体制改革有关政策要求，结合我市实际，现将全市新农合有关补偿政策调整如下：

一、统一补偿模式

各县区全部开展门诊统筹，全市统一实行“住院统筹（含住院分娩）＋门诊统筹（含慢病门诊）”的补偿模式，按要求分别做好资金统筹使用和管理工作。

二、合理统筹基金

新农合统筹基金分住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中：住院基金按筹资总额的70％统筹；门诊基金按筹资总额的30％统筹，随着信息化建设的不断推进和管理手段的更新，可逐年提高门诊统筹基金比例。新农合统筹基金当年结余控制在15％以内，累计结余不超过当年统筹基金的25％。

三、严格补偿范围

严格执行甘肃省增补国家基本药物目录和甘肃省新农合《基本药物目录》及《诊疗项目》有关规定，坚持落实报销审核制度。将残疾人康复项目（白内障复明、肢体残疾矫治、小儿脑瘫、偏瘫截瘫、精神病、孤独症、听力语言、智力残疾康复和假肢、矫形器装配）纳入新农合支付的诊疗项目范围。对于国家有政策规定的贫困白内障、农村孕产妇住院分娩等个别特殊卫生项目，应先执行国家专项补助，剩余医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿，　合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医药总费用。

四、调整报销标准

（一）起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别调整为1500元、1000元、400元和150元；

（二）补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例提高10个百分点，分别提高到60％、70％、80％和90％。

（三）封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿封顶线分别调整为30000元、20000元、10000元和2000元。一年内多次住院的参合农民年度累计补偿金额控制在50000元以内。

五、规范门诊统筹补偿

门诊统筹坚持互助共济，因病施治，有病多补，无病不补的原则，门诊统筹以乡镇卫生院、村卫生室为主，方便病人就近治疗。县区合管办对定点医疗机构实行“总额预算、按月支付、超支不补”的补偿制度，定点医疗机构对病人实行“不设起付线、按比例直补、即诊即报、单次封顶”的补偿制度。乡镇卫生院、村卫生室单次门诊费用补偿比例分别为50％、60％以上，每人当日累计门诊处方费用分别控制在40元、20元以内；单次门诊补偿封顶额分别确定为20元、12元，户均补偿总额由各县区根据基金承受能力分别确定。

将重症精神疾病患者经常服药费用纳入门诊统筹或门诊特殊病种费用支付范围。参合农民在省、市、县定点医疗机构门诊治疗慢性病，一年累计医疗费用补偿起付线分别为1500元、1000元、500元，补偿比例分别控制在50％、60％和70％以内，年内封顶线分别为30000元、20000元和10000元。

六、落实优惠补偿政策

（一）中医药补偿政策

1．各级定点医疗机构中医药服务新农合住院起付线降低30％。

2．各级定点医疗机构使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育药品目录》（2010年版）和《国家基本药物目录》（2009年版）中的中成药、中药饮片以及国家中医药管理局确定以治疗为目的的基层实用中医药适宜技术治疗常见病多发病费用，在新农合门诊统筹和住院统筹基金中给予全额报销。

3．参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报销。

（二）农村“120”补偿政策

农村“120”覆盖率达100％，将“120”急救服务纳入新农合报销范围，病人承担60％，农合住院基金报销40％。

（三）特殊人群住院补偿政策

1．将儿童先天性心脏病和儿童白血病纳入新农合住院费用报销范围。由新农合报销70％，然后由大病救助基金根据家庭情况给予20％的补偿。

2．残疾人住院补偿。按照市委、市政府《关于进一步加快残疾人事业发展的实施意见》（市委发〔2010〕43号）文件要求，落实残疾人新农合报销政策。

3．适当提高农村独生子女领证户和二女节育户新农合参合人员的住院报销比例，每年在乡镇卫生院为“两户”父母、子女提供一次健康检查并建立健康档案。

4．参合孕妇在当年筹资结束后至下一个筹资缴费期间分娩出生的婴儿视为参合（不再另交参合费），当年度享受参合农民的就诊补偿待遇，就诊报销时应提供其《出生医学证明》，可按其母亲的姓名进行报销。补偿费用与其母亲合并计算，直至一人最高封顶线。住院分娩期间的新生儿，单独建立病历及补偿资料，孕妇分娩定额补偿与新生儿医疗费用补偿分开结算。

七、加强定点医疗机构监管

各级定点医疗机构要严格执行医疗费用“一日清单”制、即时结报制、目录外用药告知等制度，合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，有效控制医药费的不合理增长，患者住院自费比例下降5个百分点。乡镇卫生院、村卫生室不得使用目录外药品。市、县区定点医疗机构对患者住院自费药品使用比例分别控制在医疗总费用的10％、5％以内。

八、加快新农合信息系统建设，全面实施“一卡通”工作

全面推行新农合省市级定点医疗机构的即时结报工作，结合门诊统筹和村卫生室信息化建设进展，推进村卫生室的即时结报工作。开展新农合“一卡通”工作，逐步达到农民持卡在省、市、县、乡、村五级医疗机构就医和结算的目标。同时，做好新农合“一卡通”与健康档案、公共卫生、医院管理等信息系统的整合与衔接，使之成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息综合服务功能的“一卡通”。

九、配合国家基本药物制度实施，促进农村基层医疗卫生机构运行机制改革

按照甘肃省人民政府办公厅《关于进一步推进基层医药卫生体制综合改革的意见》（甘政办发〔2011〕115号）的要求，在实施国家基本药物零差率销售制度的基层医疗卫生服务机构，将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费。乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为：中医5元∕人次∕·疗程（每疗程3天，含耗材包括一次性注射器、输液器等，下同），西医4元∕人次∕·疗程；村卫生室一般诊疗费标准为：中医3元∕人次∕·疗程，西医2元∕人次∕·疗程。新农合门诊统筹报销乡镇卫生院和社区服务机构一般诊疗费，中医诊疗报销4元、西医诊疗报销2元；村卫生所一般性诊疗费，中医诊疗全额报销，西医报销1元。

十、确保县区合管办工作经费

从2011年起，各县区要以当年参合农民为基数，按人均不少于1元的标准将县区合管办工作经费列入财政预算，足额到位，确保新农合各项工作顺利运行。

二〇一一年八月二十五日