张政办发〔2018〕136号

各县区人民政府，市政府各部门，市直及省属驻张各单位：

为认真贯彻落实国家和省、市深化医药卫生体制改革精神，进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革，强化医保对医疗服务供需双方的引导、制约作用，更好地保障参保人员基本医疗需求、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，根据《甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》、《张掖市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》和《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》等文件精神，结合我市实际，制定本实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院和省委、省政府以及市委、市政府的决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，进一步完善医保支付方式，健全医保利益调控机制，激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，全面建立分级诊疗模式，促进基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）基本原则

1． 预算管理与分类支付相结合。城乡居民基本医疗保险基金管理坚持“全面预算、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，推行总额预付及按病种付费等多种支付方式，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

2． 市级统筹与分级管理相结合。围绕统一待遇政策、补偿标准、信息系统和就医结算等重点，逐步推行城乡居民医保基金市级统筹。健全“总额包干、超支不补”的医疗费用控制约束机制，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

3． 全面覆盖与健康扶贫相结合。统筹推进医疗、医保、医药改革，加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险等制度的衔接配套，增强政策叠加效应。巩固提升城乡居民基本医疗保险个人参保和待遇保障覆盖面。进一步增强城乡居民基本医疗保险对贫困人口的医疗保障能力，加强与大病保险、医疗救助等制度的衔接，发挥保障合力，有效防止家庭灾难性医疗支出。

4． 依法监管与协议管理相结合。完善定点医疗机构监督管理，建立健全医疗服务评价与监管体系，通过与定点医疗机构签订服务协议，加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约，逐步将对医疗机构的医保监管延伸到医务人员医疗服务行为。

（三）主要目标

通过实施不同级别医疗机构差别化支付政策，促进“病人、基金、医生”三下沉，进一步提高县域内诊疗服务能力。发挥医保基金支付在分级诊疗、家庭医生签约服务、医联体建设等工作中的激励、约束和撬动作用，引导参保人员到基层首诊。建立健全完善医保激励约束、医保经办机构与医疗机构谈判协商机制，建立规范的医疗机构行医秩序和患者就医秩序，建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务、评价与监管体系。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。 

二、改革的主要内容

根据国家和省上相关要求，在认真落实《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》的基础上，进一步推进基本医疗保险支付方式改革。

（一）实行总额预付管理。完善定点医疗机构服务协议，落实总额预付制度。各县区医保经办机构根据基金收支情况，将住院统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%，按月拨付至各定点医疗机构。住院统筹基金实行“按月预付、次月结算、年底决算”，其余40%与医疗机构相关服务行为考核结果挂钩，年底进行决算。

（二）重点推行按病种付费。认真执行我市单病种付费管理办法，全市统一执行一级定点医疗机构50+n种普通常见病、二级定点医疗机构250+n种常见多发病、三级定点医疗机构150+n种常见大病分级诊疗病种。单病种在统筹区内定点医疗机构不设起付线，相应病种在最高限额内的合规费用，一级、二级、三级定点医疗机构统筹基金报销比例分别为90%、80%、70%。医保经办机构根据分级诊疗病种协议与定点医疗机构签订服务协议，实行按病种付费，各级定点医疗机构根据医疗服务能力逐年增加分级诊疗病种数量。推进日间手术和日间病房试点工作，并纳入按病种付费范围。

（三）探索建立按床日付费等支付方式。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

（四）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。县区人社部门会同卫生计生、财政等部门根据各类医疗机构的功能定位和服务特点，建立科学合理的考核评价体系，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。绩效考核评价体系内容要征求同级医改办意见，考核评价结果要报同级医改办备案。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，强化对医务人员的管理。加强药品（耗材）占比、次均费用增长率、不合规医疗费用占比、个人自负比例、县域外转诊率等重点指标控制。全面推行医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

三、配套改革措施

（一）推行分级诊疗管理。严格执行分级诊疗定额付费管理。各级定点医疗机构在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照疾病临床路径，对某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行同级医疗机构中西医治疗同病同价定额付费管理。对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的，下级定点医疗机构结算免计起付线。对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销；除50种重大疾病外，在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销，在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销，在县（区）级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的60%报销。单病种或病种费用定额标准结合实际可适当调整，调整后的病种或费用定额标准于次年度执行。

（二）加强临床路径管理。将医保支付方式改革与推行临床路径管理相结合，加快推行医疗服务项目技术规范，统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，强化按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等付费方式改革的工作基础。

（三）实行检验检查结果互认。推进全市范围内同级医院之间医学检查、检验结果互认，同一医院前后几次住院的医学检查、检验结果互认，下级对上级医院的医学检查、检验结果认可等。

（四）开展家庭医生签约服务。探索将家庭医生签约服务费用按人头打包支付给签约的医疗卫生机构，发挥医疗卫生机构和签约家庭医生在医保控费中的作用，合理引导双向转诊。探索推进纵向医联体内实行医保总额付费等方式，发挥医保杠杆作用，引导患者合理有序就医。

（五）探索开展按疾病诊断相关分组付费。探索开展付费总额控制与按疾病诊断相关分组付费（DRGs）相结合的付费方式改革试点，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，结合实际确定和调整各组之间的相对比价关系。有条件的县区可探索将点数法与医保基金预算总额管理、按病种付费、医疗服务质量考评等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。

（六）探索建立健康扶贫商业补充保险制度。鼓励有条件的县区探索健康扶贫商业补充保险试点，为建档立卡贫困人口购买健康扶贫商业补充保险，进一步提高建档立卡贫困人口的医疗保障水平。

（七）完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等项目，不得纳入医保支付范围。各县区要充分考虑医保基金支付能力和参保患者个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。

四、落实相关优惠政策

（一）实行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报。从2018年6月1日起，建档立卡贫困人口在省内各级定点医疗机构就诊实行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报。参保患者入院免收押金，出院时仅负担个人自付部分医疗费用。各级定点医疗机构在出院结算发票上注明住院总费用、基本医疗保险报销费用、大病保险报销费用、医疗救助费用及其他各类项目救助等报销明细。各项保障措施叠加后，参保患者获得的报销总金额不得高于住院医疗总费用。

（二）推行门诊慢特病按病种限额付费。对已经纳入门诊慢性特殊疾病补助的病种，按确定的补助标准、比例报销，实行年度累计的支付方式。严格执行《甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法》，对城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿，其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。

（三）实行重大疾病限额付费。建立全市城乡居民50种重大疾病病种限额付费制度。重大疾病病种限额付费制度是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对患有50种重大疾病的城乡居民参保患者从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行最高费用限额管控，执行统一标准和中西医同病同价政策。参保患者在重大疾病定点医疗机构住院不设起付线、当年住院费用在最高支付限额标准内的，一律按70%报销，出院时直接结算。我市确定河西学院附属张掖人民医院为重大疾病定点医疗机构。

（四）落实大病保险10元85%报销政策。从2018年6月1日起，建档立卡贫困人口、城市低保、特困供养人员大病保险起付线降低至2000元，建档立卡贫困人口合规医疗费用实际补偿比不低于85%。将2018年大病保险人均筹资标准新增的20元中的10元，用于对建档立卡贫困人口合规费用经基本医保报销后，达不到大病保险条件，当次实际补偿比低于85%的部分；或者经基本医保和大病保险报销后，对达不到医疗救助条件，当次实际补偿比低于85%的部分进行补偿。建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员，个人自负合规医疗费用超过2000元（不含2000元）的部分纳入大病保险，由商业保险公司按比例分段递增报销，补偿基数及报销比例为：0-1万元（含1万元）报销72%；1-2万元（含2万元）报销77%；2-5万元（含5万元）报销82%；5-10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。对建档立卡贫困人口个人自负合规医疗费用经基本医保和大病保险报销后，个人自负合规费用年度累计超过3000元以上部分，由民政部门通过医疗救助全部解决；将无第三方责任人的意外伤害险纳入大病保险资金补偿范围，最高报销2万元。

（五）落实特殊人群提高报销比例政策。城乡特困供养人员，城乡低保对象，持有一级、二级残疾证的残疾人等三类人员，住院报销实行零起付线，报销比例在统一报销标准基础上提高10个百分点。优抚对象以及妇女宫颈癌、乳腺癌患者在定点医疗机构的住院费用医保基金报销比例提高5个百分点。

（六）落实中医药补偿政策。鼓励提供和使用适宜的中医药服务。各级定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术以及使用地产中药材和中药饮片所发生的合规费用，一级定点医疗机构全额报销，二级、三级定点医疗机构报销比例各提高10个百分点。

（七）提高孕产妇住院分娩补助标准。按照省卫计委、省财政厅、省人社厅《关于做好农村孕产妇住院分娩报销工作的通知》（甘卫发〔2018〕135号）要求，统一城乡居民住院分娩医保补偿待遇，将参保城乡居民住院分娩发生的合规医疗费用纳入基本医保支付范围，实行定额补助，补助标准由每孩650元提高到每孩1150元。建档立卡贫困人口住院分娩合规医疗费用经基本医保定额报销后，实际报销比例低于85%的部分，由商业保险公司按大病保险报销政策报销达到85%。

（八）实施医疗救助兜底保障政策。对建档立卡贫困人口个人自负合规医疗费用经基本医保和大病保险报销后，个人自负合规费用年度累计超过3000元以上部分，由民政部门通过医疗救助全部解决。医疗救助资金不足时，由省级财政予以弥补。

五、工作要求

（一）强化组织领导。各县区及相关部门要高度重视，进一步提高思想认识，加强协同配合，精心组织实施，形成工作合力?人社部门要加强支付方式改革的组织实施、督促指导和工作协调，建立健全医疗服务评价与监管体系；卫生计生部门要加强医疗机构的控费工作监督检查和医疗行为日常管理，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，强化对医务人员的管理；发改物价部门要建立医疗服务价格动态监测和调整机制，确保药品零差率销售后医疗服务价格补偿政策的落实，配合人社部门确定单病种等基准价格；财政部门要加强部门预算管理和基金支付管理；民政部门要做好兜底保障政策落实。人社部门会同卫生计生等部门适时分析研究出现的新情况、新问题，及时解决有关难点和重点问题?

（二）强化考核评估。各县区人社部门要会同卫生计生、发改物价、财政等各相关部门建立定期督导与随机抽查相结合的考核问责机制，完善考核办法，加强监督考核。严格按照省财政厅、省人社厅、省卫计委《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（甘财社〔2017〕14号），强化医保支付对医疗行为的激励约束作用。在各级督导考核中，定点医疗机构未规范开展诊疗服务和不执行就诊免收押金、不设起付线等惠民政策的，首次发现将进行通报，通报后仍不整改的，将约谈主要负责人或本人，第三次发现的，将对责任人按规定给予处分并与40%考核基金拨付挂钩。同时，要建立第三方评估制度，加强支付方式改革效果分析评估。

（三）强化政策宣传。各县区要加强各级城乡医保管理经办人员和医院管理者的政策培训，强化政策解读，着力提升各级干部和医院管理人员的政策水平和执行力。要深入细致做好医务人员的宣传动员，引导广大医务人员充分认识支付方式改革的重要意义，优化服务流程，提高管理服务水平。要充分利用新媒体开展宣传，提高群众对城乡居民基本医疗保险政策的知晓率，引导群众合理就医。

本实施意见自发布之日起执行。原城乡居民医保政策与本实施意见不符的，以本实施意见为准。

张掖市人民政府办公室　　

2018年8月16日