张政办发〔2018〕88号

各县（区）人民政府，市政府有关部门，市直及省属驻张有关单位：

《张掖市完善城乡居民基本医疗保障政策实施方案》已经市政府同意，现予印发，请结合各自工作实际，认真抓好组织实施。既往政策与本通知不一致的，按本通知规定执行。

张掖市人民政府办公室

2018年6月13日

张掖市完善城乡居民基本医疗保障政策实施方案

为全面贯彻落实《甘肃省人民政府办公厅关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》（甘政办发〔2018〕73号）精神，现结合我市实际，就完善城乡居民基本医疗保障政策制定如下实施方案：

一、目标任务

进一步提升城乡居民基本医疗保障水平，全面落实“先看病后付费”和“一站式”即时结报工作，有效减轻贫困人口医疗费用负担。

二、政策措施

（一）完善基本医保、大病保险和医疗救助报销政策

1． 提高基本医保保障水平。在确保医保基金安全和累计基金结余不超过当年筹资总额25%的前提下，根据基金承受能力，在现行城乡居民基本医保报销比例的基础上，对所有城乡居民参保患者适度提高门诊和住院报销比例。提高建档立卡贫困人口基本医保保障水平，2018年大病保险人均筹资标准新增的20元中，10元用于对建档立卡贫困人口合规医疗费用经基本医保报销后，达不到大病保险条件，实际补偿比低于85%的部分；或者经基本医保和大病保险报销后，达不到医疗救助条件，实际补偿比低于85%的部分进行补偿。资金不足部分由市人社局研究解决。

2． 提高大病保险保障水平。2018年大病保险人均筹资标准新增的20元中，10元由省级统筹，用于提高全省城乡居民大病保险补偿标准。从2018年6月1日起，全省城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用按现行基本医保政策报销后，个人自负合规费用超过5000元（不含5000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0~1万元（含1万元）报销60%；1~2万元（含2万元）报销65%；2~5万元（含5万元）报销70%；5~10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员，个人自负合规医疗费用超过2000元（不含2000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0~1万元（含1万元）报销72%；1~2万元（含2万元）报销77%；2~5万元（含5万元）报销82%；5~10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。

3． 实施医疗救助兜底保障政策。对建档立卡贫困人口个人自负合规医疗费用经基本医保和大病保险报销后，个人自负合规费用年累计超过3000元以上部分，由民政部门通过医疗救助全部解决。医疗救助资金不足时，由省级财政予以弥补。

4． 探索建立健康扶贫商业补充保险制度。按照省上统一安排部署，鼓励有条件的县区探索开展健康扶贫商业补充保险，为建档立卡贫困人口购买健康扶贫商业补充保险，进一步提高建档立卡贫困人口的医疗保障水平。

（二）落实“先看病后付费”和“一站式”即时结报服务

1． 扩大“先看病后付费”覆盖面。按照分级诊疗管理规定，农村贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊，定点机构不得收取押金。建档立卡贫困人口在各级定点机构就诊均不设起付线。从2018年6月1日起，农村贫困人口在省内各级定点医疗机构就诊实行“先看病后付费”。

2． 推行“一站式”即时结报。按照分级诊疗管理规定，农村贫困人口在县域内定点医疗机构就诊和城乡参保患者50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊发生的合规费用，相关部门要在定点医疗机构结算窗口提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务，患者出院时只交个人自负费用。从2018年6月1日起，全省城乡参保居民在定点医疗机构就诊实行“一站式”即时结报服务。

三、职责分工

1． 市医改办。负责按照省上统一政策，制定全市动态调整完善城乡居民基本医疗保险和大病保险相关政策的实施方案，监督考核基本医保、大病保险的运行管理，完善相关配套政策措施。

2． 市人社局。负责全面落实“先看病后付费”“一站式”结报和住院免交押金政策，负责异地就医结算有效实施。统筹做好城乡居民医保基金总额预付管理，确保60%的住院统筹基金按期预付。做好基本医保报销窗口设置，实施基本医保、大病保险、医疗救助窗口“一站式”结报系统联网及衔接工作。

3． 市财政局。负责落实城乡居民基本医保经费和大病保险经费保障。落实医疗保障资金的预算安排和分配下达，落实好建档立卡贫困人口住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，由医疗救助兜底解决，个人自负3000元，医疗救助资金不足时，省级财政予以弥补。

4． 市民政局。负责全面落实资助建档立卡贫困人口参保工作。向定点医疗机构及时按60%预拨医疗救助资金；设置医疗救助报销窗口；做好医疗救助信息系统与基本医保、大病保险信息系统的联网对接。

5． 市卫生计生委。负责落实分级诊疗制度和转诊诊疗制度，组织专家委员会评定各定点医疗机构服务能力，在调整补充完善分级诊疗病种的基础上，与定点医疗机构签订分级诊疗病种服务协议；负责医疗服务综合监管工作，严格控制医疗费用不合理增长，严格控制建档立卡贫困人口不合规医疗费用，严格落实转诊制度；将建档立卡贫困人口数据平台与省、市、县、乡、村各级医疗卫生机构对接，确保建档立卡贫困人口就诊身份自动确认。

6． 市政府金融办。负责督促大病保险商业经办机构在市、县区各定点医疗机构设立大病保险报销窗口，确保大病保险政策有效实施和大病保险即时结报，督促落实大病保险与定点医疗机构、基本医保、医疗救助联网对接。

四、实施步骤

1． 加强政策培训。各县（区）、市直有关部门单位要组织开展相关工作人员培训，特别是医保经办人员、医务人员，要熟悉新政策、新标准，更好地服务城乡参保患者。

2． 完善信息系统。市人社、民政、金融办及各级定点医疗机构要加强沟通衔接，同步完善基本医保、大病保险、医疗救助、医院HIS信息管理系统建设和联网对接。

3． 细化操作流程。市人社、民政、金融办（人保财险张掖分公司）要加强沟通衔接，完成与各级定点医疗机构信息系统的联网对接、相关政策后台导入及运行调试工作。

4． 准时启动运行。6月1日开始，城乡居民基本医保信息系统与大病保险、医疗救助信息系统同步准时启动运行新的补偿政策。

五、工作要求

1． 加强组织领导。各县（区）、市直有关部门单位要充分认识做好城乡居民基本医保工作的重要性，进一步健全工作机制，明确责任分工，严格时限要求，加强部门间配合与基本医保报销的有效衔接，细化配套措施，合作发力，完善考核评估，确保城乡居民基本医保政策落地并有序有效运行。

2． 强化服务保障。人社部门要积极推动城乡居民基本医保信息平台、定点医疗机构与大病保险经办机构和医疗救助信息系统数据对接，及时提供城乡居民医疗费用及结算信息数据。大病保险经办机构和民政部门要主动加强与医保管理机构、定点医疗机构的沟通协作，设置服务窗口，进一步为就诊患者提供个性化、人性化服务，通过提升服务能力，提高群众的满意度。财政部门要将各项医疗保障资金及时安排和分配下达，保证医保资金链正常运转。

3． 加强政策宣传。各县（区）、市直有关部门单位要通过多种途径，充分应用新媒体，以群众简明易懂的方式广泛宣传基本医保报销、大病报销、医疗救助等政策，切实提高群众的知晓率。医保管理经办机构、大病保险经办机构、民政部门和定点医疗机构要通过设置政策公示牌、宣传栏和业务咨询台等方式，加大社会宣传和对参保群众的政策引导，努力营造良好的社会舆论氛围。