19．门诊慢特病如何报销？

门诊慢特病不设起付线，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的80％、70％报销，使用乙类药品和诊疗项目所发生的费用，参保职工、居民先由个人分别自负10％、20％后再进行报销。城乡居民大病保险和医疗救助报销政策按现行规定执行。参保职工自负的费用可从个人账户中支付。

已享受门诊慢特病待遇的参保人员，因治疗相应门诊慢特病而住院治疗的，住院期间不享受门诊慢特病待遇，出院后可恢复享受门诊慢特病待遇。

20．参保人员能申报几个门诊慢特病病种？

参保人员患有两种以上门诊慢特病的，最多申报两个病种（主要病种和一个附加病种），其年度支付限额按两个病种中最高的支付限额确定，不得将主要病种和附加病种年度最高支付限额累加计算。

21．门诊慢特病如何认定？

门诊慢特病分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类病种。Ⅰ类病种由二级及以上门诊慢特病定点医疗机构受理、初审和认定后，报医保经办机构备案。Ⅱ类、Ⅲ类病种由门诊慢特病定点医疗机构受理、初审后，由医保经办机构按规定程序组织认定，也可由医保经办机构委托定点医疗机构认定。

22．门诊慢特病如何申报？

门诊慢特病Ⅰ类病种申报可随时办理。申报者需向门诊慢特病定点医疗机构提交患者本人近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件（须加盖医院病案专用章），社会保障卡或身份证复印件，由门诊慢特病定点医疗机构按照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》进行审核认定，并将相关资料向医保经办机构备案后，核发《张掖市基本医疗保险门诊慢特病补助通知单》，享受相关待遇。

门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种每年认定一次，原则上在每年的8—10月开始申报。申报Ⅱ类病种的，参保人员凭社会保障卡或身份证复印件，向选择的门诊慢特病定点医疗机构提交本人近两年有确诊意义的完整住院病历复印件（须加盖医院病案专用章）；申报Ⅲ类病种的，可提交医保经办机构指定定点医疗机构和医保医师（含检验、检查医师）出具的门诊诊断证明、检验、检查报告单，并填写《张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请表》，统筹区域外的住院病历必须是二级及以上定点医疗机构的完整住院病历（须加盖医院病案专用章）。

23．已脱贫人口门诊慢特病怎么认定？

对符合认定标准的已脱贫人口，医保经办机构应组织门诊慢特病定点医疗机构进行主动排查，随时申报，随时认定，确保应认尽认，不漏一人。　

24．异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员门诊慢特病如何管理？

异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员应在居住地选择定点医疗机构作为门诊慢特病诊疗的定点医院，发生的医疗费用由个人先行垫付，于每年年底前持居住地定点医疗机构门诊收费专用票据、相应机打处方（或清单）到参保地医保经办机构或指定的定点医疗机构审核报销；确因特殊情况未在规定时限内报销的，可在次年3月底前完成审核报销，且不计入次年补助限额。

25．苯丙酮尿症参保患者的门诊慢特病如何报销？

经认定为苯丙酮尿症的门诊慢特病患者，因治疗疾病所行检查、购买替代食品、四氢叶酸和神经递质药物费用按规定报销，同时按照省医保局规定，取消18岁以下的限制。

26．在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用，门诊慢特病是如何规定的？

经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅰ类病种待遇、Ⅲ类病种中的残疾儿童康复治疗、儿童孤独症参保人员，在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用，纳入报销范围。其他病种在统筹区外就医的费用不予报销。

27．哪些门诊慢特病病种需要进行复审？

医保经办机构对门诊慢特病建立年度参保人员复审机制，经复审，对不再符合门诊慢特病准入标准的或拒不参加复审的，取消其享受门诊慢特病相关待遇。以下9种门诊慢特病病种需要进行复审：脑卒中（每3年复审一次）、血小板减少性紫癜（每2年复审一次）、病毒性肝炎（乙肝每4年复审一次、丙肝没1年复审一次）、甲状腺功能异常（每5年复审一次）、椎间盘突出（每2年复审一次）、癫痫（每2年复审一次）、女性盆腔炎（每1年复审一次）、布鲁氏菌病（每1年复审一次）、结核（每1年复审一次）。

28．高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者如何享受门诊报销政策？

“两病”患者无需申报，医保部门将卫生健康部门管理的“甘肃省慢特病管理系统”中未达到门诊慢特病标准参保的“两病”患者直接纳入“两病”门诊用药保障范围，享受“两病”保障待遇。高血压用药年度报销金额为320元，糖尿病用药年度报销限额为640元，合并高血压和糖尿病用药年度报销限额为960元。

六、2019版国家药品目录中的谈判药品怎样分类管理？

29．目前共有118种国家谈判药品，其中按“乙类”管理的药品60种，包括哪些？

利拉鲁肽、重组人尿激酶原、重组人凝血因子Ⅶa、重组人脑利钠肽、阿利沙坦酯、吗啉硝唑氯化钠、泊沙康唑、喹硫平、帕罗西汀、司维拉姆、碳酸镧、银杏内酯注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、复方黄黛片、注射用黄芪多糖、参一胶囊、艾普拉唑、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠、精氨酸谷氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利司那肽、达格列净、恩格列净、卡格列净、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物、罗沙司他、羟乙基淀粉130／0.4电解质、多种油脂肪乳（C6～24）、复方氨基酸（18AA－Ⅴ－SF）、沙库巴曲缬沙坦、奈诺沙星、贝达喹啉、德拉马尼、丙酚替诺福韦、重组细胞因子基因衍生蛋白、利多卡因、尤瑞克林、乌美溴铵维兰特罗、茚达特罗格隆溴铵、他氟前列素、钆特醇、芪黄通秘软胶囊、冬凌草滴丸、痰热清胶囊、金花清感颗粒、麻芩消咳颗粒、射麻口服液、参乌益肾片、芪黄颗粒、注射用益气复脉（冻干）、八味芪龙颗粒、杜蛭丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、芪芎通络胶囊、西红花总苷片、注射用丹参多酚酸、血必净注射液、食道平散。

30．按“三定”管理的药品54种，包括哪些？

曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、厄洛替尼、索拉非尼、阿帕替尼、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、依维莫司、康柏西普、雷珠单抗、阿扎胞苷、西妥昔单抗、阿法替尼、阿昔替尼、安罗替尼、奥希替尼、克唑替尼、尼洛替尼、培唑帕尼、瑞戈非尼、塞瑞替尼、舒尼替尼、维莫非尼、伊布替尼、伊沙佐米、培门冬酶、奥曲肽、司来帕格、波生坦、利奥西呱、马昔腾坦、艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦、艾考恩丙替、雷替曲塞、帕妥珠单抗、信迪利单抗、阿来替尼、呋喹替尼、吡咯替尼、芦可替尼、奥拉帕利、硫培非格司亭、托法替布、特立氟胺、阿达木单抗、英夫利西单抗、奥马珠单抗、地塞米松、阿柏西普、地拉罗司、麦格司他。

31．参保患者如何享受国家谈判药品门诊报销政策？

（1）参保患者门诊使用谈判药品，实行“事前审核备案”，即在指定医疗机构由指定责任医师审核并开具处方后，可在指定医疗机构或指定零售药店购买谈判药品，然后持有关票据和手续到参保地县区医保局，按当地政策规定办理报销手续。

（2）当地定点医药机构谈判药品种类不全的，可在全省任何一家谈判药品定点医药机构按规定购买谈判药品。

（3）全省谈判药品定点医药机构名单可在甘肃省医疗保障局网站“医保扶贫政策问答”栏目查询。

七、医保电子凭证怎么使用？

32．医保电子凭证是什么？

医保电子凭证是参保居民进行医保结算的电子身份凭证。激活后，参保人员可以通过扫码或“刷脸”进行看病就医和购药，无需再携带其他实体卡。

33．如何激活医保电子凭证？

方式一：登录甘肃省医疗保障局微信公众号“医保服务”栏目，按照制定操作进行激活；

方式二：下载安装“国家医保服务平台”手机APP，通过实名注册认证激活。

八、欺诈骗取医保基金的行为有哪些？发现后该怎么办？

34．哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？

（1）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

①虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

②为参保人员提供虚假发票的；

③将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

④为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

⑤为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

⑥挂床住院的；

⑦串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

⑧定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（2）定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

①盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

③为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

④为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

⑤定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（3）参保人员的欺诈骗保行为：

①伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

②将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

③非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

④涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（4）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

①不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

②违反规定支付医疗保障费用的；

③涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

35．发现欺诈骗保行为后应该怎么办？

（1）发现欺诈骗保行为，可通过举报电话、网站、微信等渠道，向各级医疗保障部门举报；

（2）经查证属实的举报，可予奖励，奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素确定，最高不超过10万元。