《关于调整城乡居民基本医疗保险有关待遇标准的通知》政策解读

为进一步做好城乡居民基本医疗保障工作，优化调整城乡居民基本医疗保险待遇水平，按照省级相关文件要求，拟调整城乡居民基本医疗保险部分政策，推动参保人员有序合理就医，确保医保基金收支平衡和安全、可持续，张掖市医疗保障局、张掖市财政局联合发布《关于调整城乡居民基本医疗保险有关待遇标准的通知》（以下简称《通知》），现就有关政策解读如下：

一、《通知》出台背景

根据《甘肃省人民政府办公厅关于全面推进基层首诊制度落实的指导意见》（甘政办发〔2024〕35号）、省医保局《关于进一步做好基层首诊制度有关医疗保障工作的通知》（甘医保函〔2024〕275号）、省医保局、省财政厅、省卫生健康委《转发国家医保局财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（甘医保发〔2024〕62号）、省卫健委、省医保局、省中医药管理局关于印发《关于加强基层首诊管理评估工作的实施方案（试行）》的通知（甘卫体改函〔2025〕13号）规定等文件要求，结合本市实际情况，经市政府同意，对全市城乡居民基本医疗保险有关待遇标准进行调整。

二、《通知》主要内容

（一）调整城乡居民基本医疗保险普通门诊报销政策提高基层报销比例：在年度限额内，调整城乡居民在基层医保定点医疗机构普通门诊政策范围内报销比例。村卫生室（社区卫生服务站）及个体诊所报销比例提高20个百分点，按90％比例报销；一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）调整10个百分点，按80％比例报销　。这一调整旨在鼓励居民在基层医疗机构就医，优化医疗资源利用，促进分级诊疗。明确各级医疗机构报销情况：二级定点医疗机构按70％比例报销不变，三级医疗机构不再开通城乡居民普通门诊结算权限。此外，临泽县自2026年1月1日起取消执行城乡居民基本医保普通门诊试点政策，执行全市统一城乡居民基本医保普通门诊待遇标准　，以确保全市政策的一致性和公平性。

（二）调整统筹区域内住院医保支付标准

对城乡居民参保人员在市内定点医疗机构住院的起付标准和报销比例进行调整。一级医疗机构起付标准由150元调整到300元，报销比例由85％调整为90％；二级医疗机构起付标准由600元调整为800元　，报销比例保持80％不变；三级医疗机构起付标准由1200元调整为1500元，报销比例由75％调整为70％。通过这些调整，引导患者合理选择就医机构，提高医保基金使用效率。

（三）调整临时外出就医人员住院报销政策

1．起付标准调整：参保人员临时外出跨统筹区就医，省内外一、二级起付标准为市内相应级别医疗机构起付标准。三级起付标准市外省内为2000元不变，跨省由2000元调整为3000元。

2．　支付比例调整：跨统筹区异地转诊和异地急诊抢救人员支付比例，在市内相同级别医疗机构基础上降低10个百分点；非急诊且未转诊跨统筹区临时外出就医人员支付比例，在市内同级别医疗机构基础上降低20个百分点。具体而言，市外一级医疗机构起付标准为300元，按规定转诊和异地急诊抢救人员报销比例80％　，非急诊且未转诊人员报销比例为70％；市外二级医疗机构起付标准为800元，按规定转诊和异地急诊抢救人员报销比例为70％，非急诊且未转诊人员报销比例为60％；市外三级医疗机构起付标准市外省内2000元、跨省3000元　，按规定转诊和异地急诊抢救人员报销比例60％，非急诊且未转诊人员报销比例50％。这一政策调整旨在规范异地就医行为，保障医保基金合理支出。

三、执行时间

本通知自2025年9月11日开始执行，住院费用结算以出院日期为准。本通知未尽事宜按原规定执行，国家和省出台新规定时从其规定。

张掖市医疗保障局 张掖市财政局 关于调整城乡居民基本医疗保险有关待遇标准的通知