近日，张掖市人民政府办公室印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》（以下简称《实施方案》），现就有关政策解读如下：

一、出台背景

近年来，全市医保部门坚持把医保基金监管作为首要政治任务，攻坚克难、锐意创新，基金监管工作从被动应付到主动进攻，从单打独斗到齐抓共管，监管合力不断形成，从单一手段到多重并举，监管方式不断丰富，从分散粗放到促成体系，制度笼子不断扎牢。特别是我市实施国家医保基金监管方式创新试点以来，坚持依法监管、改革创新、协同高效，基金监管效能不断提升。虽然维护基金安全，打击欺诈骗保取得了一定成效，但医保基金监管依然面临严峻复杂的形势。主要表现在：一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。二是异地就医结算、DIP支付方式改革、互联网＋医保服务以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。5月27日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号，以下简称《实施意见》），对加强医疗保障基金使用常态化监管做出全面部署；7月14日省政府办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》（甘政办发〔2023〕58号），针对现实中面临的突出难点问题，《实施方案》提出了一系列具体贯彻落实《实施意见》的举措。根据国务院办公厅《实施意见》和省政府办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》精神，按照市政府相关领导的批示要求，结合我市实际，我局研究起草了《张掖市关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》。在起草过程中我局认真学习研究国办下发《实施意见》和省政府办公厅下发的《实施方案》，结合我市的实际，进一步贯彻落实《实施方案》，做实做细我市医保基金使用常态化监管，明确细化了加强医疗保障基金使用常态化监管具体措施，实施方案经医保局主要负责同志审定，征求相关领导和各科室负责人意见后，市政府办公室专门下发通知，向各县区人民政府、市政府各有关部门、市直有关部门和省属驻张有关单位征求了意见建议，共征求到意见建议13条，我们分类进行了研究，大部分作了充分吸收。后上报市政府研究审定后，8月23日，以市政府办公室的文件印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

二、制定依据

主要依据国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》、省政府办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》和甘肃省医疗保障局等12个部门关于印发《推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见的通知》、国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。

三、基本框架和主要内容

我市的《实施方案》包括三部分，分别为总体要求、主要任务、工作要求，其中主要内容集中体现在主要任务部分，共19条。

第一部分：总体要求。包括指导思想和工作目标。这部分内容整体按照国务院办公厅意见和省政府办公厅实施方案的安排部署，结合我市实际，进一步细化明确了工作目标和要求。

第二部分：主要任务。是整个方案的主要内容，包括三个大的方面19项工作任务。分别包括：

（一）坚持依法监管，健全完善常态化监管制度机制。重点从健全完善监督检查机制、健全多部门日常协作监管机制、健全完善信用监管机制、探索建立跨区域医保管理协作机制、建立基金监管绩效考核评价制度、健全完善举报奖励制度、建立健全重大事项应急处置机制、建立完善医保基金监管队伍建设机制等八个方面提出健全完善常态化监管的制度机制，确保常态化监管机制更加健全完善。

（二）推进法治监管，抓实抓细常态化监管工作。包括积极开展飞行（专项）检查、深入开展专项整治行动、加强日常监督检查、推进智能监控、突出内控监管、强化社会监督等六个方面提出具体的常态化监管措施。

（三）坚持从严监管，压紧压实常态化监管责任。从压实医保行政部门监管责任、落实医保经办机构审核检查责任、靠实定点医药机构基金使用主体责任、强化行业部门主管责任、扛牢属地政府监管责任等方面做出了具体要求，确保医保基金常态化监管各项目标任务落到实处。

第三部分：工作要求。包括加强组织领导、强化保障支持、加大考核问责、积极宣传引导等方面。

四、主要考虑和把握的重点

在文件的起草过程中，重点把握了三个方面：一是全面贯彻国务院办公厅《实施意见》和省政府办公厅《实施方案》精神。认真学习领会贯彻落实习近平总书记对医保基金监管的重要指示批示精神，吃透把准国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》和省政府办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》精神，结合我市实际，逐条梳理、细化实化落实举措，坚持依法监管、改革创新、协同高效，不断提升基金监管效能，实现医保基金监管法治化、规范化、常态化。二是突出重点任务。结合我市实际，逐条逐项进行了细化，立足健全完善常态化监管制度机制、抓实抓细常态化监管工作、压紧压实常态化监管责任提出了具体的监管举措。新增加了探索建立跨区域医保管理协作机制、建立基金监管绩效考核评价制度、健全完善举报奖励制度、建立完善医保基金监管队伍建设机制、突出内控监管等相关内容。三是注重监管任务的落实。对确定的工作任务，强化保障措施，明确责任单位的职责任务，压实工作责任，确保常态化监管任务落地落实。

    原文件：关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案的通知