张政发〔2008〕74号

各县（区）人民政府，市政府有关部门：

我市城镇居民基本医疗保险试点实施方案已经甘肃省人民政府批准，现印发你们，请认真遵照执行。　　　　　　　　　　　　　

二○○八年八月十一日

张掖市城镇居民基本医疗保险试点实施方案

为认真贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《甘肃省人民政府办公厅关于进一步完善全省城镇居民基本医疗保险工作有关事项的通知》（甘政办发〔2007〕172号）和国务院、省政府城镇居民基本医疗保险扩大试点工作电视电话会议精神，结合我市实际，特制定本方案。

一、指导思想

以党的十七大精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，关注民生，深化医疗保险体制改革，建立以大病为主的城镇居民基本医疗保险制度，体现社会公平，加快实现城镇居民基本医疗保险全覆盖的目标，让城镇居民都能够享有基本的医疗保障。

二、主要目标和基本原则

主要目标：建立由政府组织引导、覆盖全体城镇居民的医疗保障体系，逐步保障参保人员的基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平。

基本原则：坚持“低缴费、广覆盖、保基本”，筹资与保障水平与我市的经济发展水平以及各方面承受能力相适应的原则；坚持城镇居民个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持社会统筹与个人账户相结合的原则；坚持统筹基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则；坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。

三、覆盖范围和统筹层次

凡未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。大、中专学生以学校为单位参加，其他人员以家庭为单位参加。

城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。全市执行统一政策、统一筹资标准、统一支付标准。

四、基金筹集

（一）基金组成：中央、省、市、县（区）财政补助资金；参保人员个人缴费；其他渠道筹集的资金；医疗保险统筹基金利息收入等。

（二）城镇居民基本医疗保险费，由财政和个人共同负担，具体筹资标准：

1、城镇居民（含学龄前儿童）筹资标准为每人每年180元，其中：个人缴费60元，中央财政每人每年补助40元，省财政每人每年补助30元，市、县（区）两级财政每人每年补助50元。其中：甘州区城镇居民市财政每人每年补助20元，甘州区财政每人每年补助30元，其它各县城镇居民市财政每人每年补助10元，县财政每人每年补助40元。

2、城镇居民基本医疗保险实施前已参加城市低保人员医疗保险的，与城镇居民基本医疗保险并轨，筹资标准为每人每年180元，其中：个人缴费20元，中央财政每人每年补助70元，省财政每人每年补助50元，市、县（区）两级财政每人每年补助40元。其中：甘州区城镇居民市财政每人每年补助16元，甘州区财政每人每年补助24元，其它各县城镇居民市财政每人每年补助8元，县财政每人每年补助32元。

3、大、中专、中等职业学校（包括技工学校）筹资标准为每人每年120元，其中：个人缴费40元；中央财政每人每年补助40元；省属院校学生省财政每人每年补助40元；市属院校省财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助20元；甘州区所属学校省财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助8元，甘州区财政每人每年补助12元；其它各县所属学校省财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助4元，县财政每人每年补助16元。

4、中、小学生筹资标准每人每年120元，其中：个人缴费40元；中央财政每人每年补助40元；省财政每人每年补助20元；市属院校市财政每人每年补助20元。甘州区所属学校市财政每人每年补助8元，甘州区财政每人每年补助12元，其它各县所属学校市财政每人每年补助4元，县财政每人每年补助16元。

5、享受城市低保的在校学生，筹资标准为每人每年120元，其中：个人缴费10元，中央财政每人每年补助45元，省财政每人每年补助50元，市、县（区）两级财政每人每年补助15元。其中：甘州区学生市财政每人每年补助6元，甘州区财政每人每年补助9元；其它各县学生市财政每人每年补助3元，县财政每人每年补助12元。

6、以上标准为全市城镇居民基本医疗保险统筹基金的低限标准，今后，个人缴费标准随着家庭收入增长逐步调整。

7、在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的下岗失业人员本人缴费部分，可从再就业资金中每年补助40元。

8、大、中专特困学生个人缴费部分（扣除代收保险费）由学校提供资料报同级劳动保障、财政审核后，财政和学校给予适当补助。

9、对民政部门认定的城市一、二类低保人员个人缴费部分，由县（区）级民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。

五、基金支出

（一）个人帐户基金。按每人每年30元标准以家庭为单位建立，主要用于参保人员门诊医疗费支出，可以结转使用，但不得抵顶下一年个人所缴费用。

（二）社会统筹基金。主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的住院费用、特殊疾病门诊补助费用和学生、少年儿童在校（园）期间发生的符合规定的门（急）诊医疗费用。

（三）大病补助基金。按每人每年15元的标准建立大病医疗保险补助基金。主要用于支付参保人员住院医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上的部分，补助标准为50％，年最高补助金额为20000元。

（四）风险调剂金。按统筹基金总额的5％建立市级风险调剂金。主要用于弥补城镇居民基本医疗保险基金出现的亏损风险。

六、待遇支付标准

1、起付标准：一级医院150元，二级医院350元，三级医院700元。

2、统筹基金最高支付限额：城镇居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为15000元（包括住院和特殊疾病门诊补助费用）。

跨年度住院的参保人员，享受出院年度住院统筹基金最高支付限额。

3、住院费用报销标准：参保城镇居民在不同类别的医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在统筹基金支付范围，最高支付限额以内的部分，按照以下比例支付：

一级定点医疗机构由统筹基金支付70％；

二级定点医疗机构由统筹基金支付65％；

三级定点医疗机构由统筹基金支付60％；

4、参保人员转外就医、异地居住及探亲期间发生的紧急抢救住院医疗费用报销时，个人先自负10％（紧急抢救病种除外）后，再按规定审核报销。

5、城镇居民基本医疗保险连续缴费年限每增加1年，报销比例再提高1个百分点，最高不超过10个百分点。

6、经民政部门确认的城市低保人员免除一、二级医院门槛费。

7、学生、少年儿童在校（园）期间发生意外伤害符合规定的门（急）诊医疗费用，每次超出100元以上的部分统筹基金按70％比例支付，每个医疗保险年度最高支付限额为2000元。

8、建立特殊疾病门诊补助制度。凡一个医疗保险年度内，在二级以上公立定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭透析，恶性肿瘤放化疗，器官移植术后的抗排异反应治疗，白血病治疗的符合统筹基金支付范围的门诊医疗费用，统筹基金补助45％，最高补助不超过8000元（特殊疾病门诊补助、住院统筹和大病医疗补助最高支付限额合计不超过35000元）

9、城镇居民享受基本医疗保险和大病补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按照张掖市人民政府《关于印发张掖市城市医疗救助工作实施意见的通知》（张政发〔2006〕118号）规定，给予医疗救助。

10、有下列情形之一的，统筹基金不予支付

（1）城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用；

（2）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；

（3）未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；

（4）交通事故、酗酒、吸毒戒毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用；

（5）因意外事故伤害（学生、少年儿童在校园期间发生的意外伤害除外）发生的医疗费用；

（6）其他有明确责任方等发生的医疗费用，医保基金不予支付。

七、基金监管

（一）城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐、单独核算、专款专用，不得挤占挪用。

（二）城镇居民医疗保险统筹基金实行统一的社会保险预决算制度、财务会计和内部审计制度。市、县财政要加强对城镇居民医疗保险基金管理，按照经办机构的实际使用情况，及时将资金拨入经办机构的支出户。

八、医疗服务与就医管理

（一）城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，在城镇居民基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》尚未出台前，暂参照甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》执行。乙类药品报销时，个人自付20％。

（二）加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督，建立专业技术标准组织和专家咨询组织，建立医疗保险专项稽核制度，完善运行机制和业务规程，切实加强定点医疗机构管理，严格出入院标准，提高基金使用效率，防止参保人员和医疗机构套取、骗取医保基金，确保基金安全。

（三）简化手续，方便就医。参保人员因病需要住院时，持《城镇居民基本医疗保险证》、医保卡等有效证件到确定的定点住院医疗机构住院，住院所发生符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，由社会保险经办机构与定点住院医疗机构直接结算。

九、组织领导和保障措施

（一）城镇居民基本医疗保险工作政策性

强，涉及到城镇居民的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各县（区）政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，精心组织实施。劳动保障、财政、卫生、民政、教育、审计、监察、公安、物价等部门要各司其职，齐抓共管。劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和对定点医疗机构的管理和监督检查工作。财政部门负责制定城镇居民医疗保险基金监督管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保补助资金及时到位和安全运行。卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，对医疗机构的监督和管理。民政部门负责低保人员身份认定和贫困居民的社会医疗救助工作，从城市医疗救助资金中代缴城市一、二类低保人员的个人缴费部分。教育部门负责督促学校做好在校学生参保登记和保险费的代收工作。审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。公安部门负责参保人员户籍认定；残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定；物价、食品药品监管等部门按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。城镇街道办事处、社（区）居委会负责协助医疗保险经办机构，办理本辖（区）内参保人员个人基础资料审查、缴费等有关事宜。各学校负责做好在校学生参保登记和保险费的代收及代缴工作。市直及县（区）医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险的具体业务，主要包括参保人员登记、征收个人保险费、统筹基金支出管理、报送资金使用计划、编报基金决算、上报统计报表等。

（二）城镇居民基本医疗保险涉及人数多、范围广、工作量大。为确保国家试点工作的顺利实施，各县（区）政府要为劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和街道、社（区）劳动保障工作机构增加编制和人员，同时由财政安排必要的工作经费，切实做到有人管事、有钱办事。

（三）各级财政要调整财政支出结构，落实城镇居民基本医疗保险补助资金，并及时足额划入财政专户。

（四）各县（区）要在原有城镇职工基本医疗保险信息管理系统的基础上不断升级改造，实现城镇居民基本医疗保险信息网络化管理。

（五）实行目标管理。市上将城镇居民基本医疗保险工作纳入县（区）劳动保障年度工作目标管理考核，建立月通报制度，表扬先进，鞭策后进，督促县（区）按期完成工作任务，对完不成任务的县（区）实行一票否决。各县（区）也要建立目标管理责任制，明确任务，严格考核，一级抓一级，层层抓落实。同时，各县（区）要及时反馈有关信息，及时上报各项报表，做到上情下达、下情上报，形成工作合力，确保全市城镇居民基本医疗保险工作顺利进行。

十、加强城镇居民基本医疗保险服务管理工作，提高经办能力

根据《关于配置全省城镇居民基本医疗保险机构人员编制的通知》（甘机编办〔2007〕66号）文件精神，市、县（区）要根据工作需要给同级医疗保险经办机构核定必要的人员编制，以保证工作正常运转；给街道办事处核定派驻社区医疗保险工作人员编制1名，编制不足的，由市、县（区）机构编制部门从现有编制中调剂解决。中牧山丹马场城镇居民医疗保险经办人员由山丹县酌情配备。为保障制度的可持续发展，从今年起，城镇居民基本医疗保险工作经费将按实际参保缴费人数每人每年补助2元，经费纳入同级财政预算。

各县（区）要结合实际，制定基金管理、就医管理等配套政策，做到“三统一”、“一规范”，即：统一医疗保险证件、统一个人缴费票据、统一开户行，规范业务经办流程，努力提高城镇居民基本医疗保险工作经办水平。