张政办发〔2019〕91号

各县区人民政府，市政府有关部门，市直及省属驻张有关单位：

《张掖市医保基金监管方式创新试点工作实施方案》已经市政府同意，现印发你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

                                                                                                                                  张掖市人民政府办公室　　

                                                                                                                                        2019年8月13日　　   

张掖市医保基金监管方式创新试点工作实施方案

2019年我市被国家医疗保障局确定为全国医保基金监管方式创新试点城市，为认真贯彻落实国家和省上部署要求，进一步促进定点医药机构规范执行医疗保障政策法规，提高医保基金监管能力和效率，根据国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）和《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）精神，结合我市实际，制定如下方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真贯彻落实习近平总书记视察甘肃和参加十三届全国人大二次会议甘肃代表团审议时的重要讲话及“八个着力”重要指示精神，牢固树立以人民为中心的发展思想，围绕“讲政治、守底线、强基础、惠民生”总体思路，自觉提高政治站位，坚持改革方向，突出创新特色，破解监管难题，建立长效机制，确保医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。

二、基本原则

（一）政府主导，上下联动。按照各级政府抓总、部门齐抓共管的要求，医保部门要发挥医保基金监管的主体作用，综合施策，统筹协调，上下配合，齐心协力抓好试点工作任务落实。

（二）多方参与，合力攻坚。建立医保、法院、检察院、财政、公安、卫生健康、审计、市场监管等部门协调联动工作机制；多形式多渠道引入医疗质量评估机构、信息技术机构、会计事务所、商业保险机构等第三方力量参与试点工作。

（三）公平公开，有效互补。通过公开竞争择优的方式选择第三方力量参与监管，把有限的资金用到医保监管亟待解决的地方，确保购买服务取得实实在在的成效，达到医保基金监管方式的有效互补。

（四）考核评估，注重实效。建立健全试点工作绩效考核评价指标体系，研究制定对第三方工作绩效评价办法，科学组织实施第三方监管工作绩效考核评价，建立优胜劣汰的动态调整机制，确保试点工作取得圆满成功。

三、总体目标

利用2年左右时间，采取政府向第三方力量购买服务的方式，探索建立第三方参与医保基金监管的工作机制，同时加强对第三方的监督检查和风险评估。在医药费用报销审核、病历核查、两定医药机构评估考核、医保医师监管和意外伤害案件调查、长期护理经办服务等方面，创新监管机制、监管方式和监管手段，构建医保基金“不能骗”“不敢骗”“不想骗”的约束惩戒机制，建设一支高素质、专业化基金监管队伍，提升医疗保障服务和监管水平，促进医保基金高效安全运行，取得可借鉴、可复制、可推广的监管工作经验，圆满完成国家确定的试点任务。

四、主要任务

（一）引入第三方力量参与监管。引入并充分发挥第三方力量的技术、人才、经验和市场优势，对医保欺诈、滥用、浪费等违规行为多维度识别，实现医疗服务行为和医保基金的全方位、立体化监管。组建第三方监管服务办公室，下设智能监控、病历审核、财务审计和委托经办等小组，实行双重管理，人员由第三方管理，业务接受医保部门指导。在监管服务工作中，各小组要加强信息共享和监管流程衔接，形成既相互独立又相互联系、既相互补位又相互促进的监管机制，强化监管合力，提高监管实效。

1. 建立常态审核机制。通过购买医疗质量评估机构服务，开展常态化医保病历全覆盖数据审核和人工抽检精细审核，按月、季、年向医保部门报送审核报告，总结形成定点医疗机构综合现场检查的流程和方法；参与定点医药机构、护理机构准入和履行服务协议、年终考核等综合性评估，规范评估原则和评估流程，完善协议管理内容；配合医保部门开展反欺诈、控费等专项检查和风险评估，提供案源线索。

2. 建立智能筛查机制。通过购买信息技术机构服务，应用药品（材料）进销存监管、医疗服务行为监管、医保政策标准校验、综合评价监管和数据挖掘等信息技术手段，建立符合本地实际的审核监控规则和监管评价体系，及时预警、及时取证、及时查处，以信息技术手段提升监管水平和效能。建立医保医师库，完善医保医师准入、培训、考核和动态管理制度，将监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

3. 建立财务审计机制。通过购买会计事务所服务，采用财务审计和业务检查相结合方式，抽查药品（材料）购销存记录、抽盘药品（材料）、发函询证主要药品（材料）供货数量、开展医生工作量分析、核对医疗成本等，全面了解和掌握医保基金使用情况，提升医保基金的使用效率。

4. 建立业务托管机制。通过购买商业保险机构服务，委托开展医疗保险、长期护理保险政策宣传与咨询，意外伤害案件调查，落实失能人员护理机构及居家护理人员，组织失能评定及复评，长期护理服务质量评估，费用审核、结算和支付等业务，强化风险甄别和精细服务，提升保障服务水平。

5. 建立绩效考核机制。根据医保基金监管进展情况和工作需要，对第三方机构服务事项、服务方式、服务质量进行细化量化，明确第三方机构履行相关服务所承担的政策性、技术性、保密性等工作责任，纳入绩效考核范围，确保提供的基金监管相关信息准确、质量可靠，违规处罚结果得到医疗机构和医保医师认可。

（二）构建联动监管大格局。加强医保、法院、检察院、财政、公安、卫生健康、审计、市场监管等部门协作，形成医保监管合力。充分发挥信用体系的约束作用、行业组织的自律作用以及社会舆论和公众的监督作用，有效防范和化解基金风险。

1. 建立联席会议制度。建立打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度及要情报告制度，定期召开联席会议，分析研判医保基金监管形势，研究解决重点难点问题，制定相关措施；通报欺诈骗保案件立案、处罚、移送等情况；统筹开展重大行动和大案要案查处等工作，建立健全依法联合惩戒和信用评价体系，实现“一处违法，处处受限”。

2. 推进社会综合监管。加强宣传引导，强化法制教育，提高定点医药机构和从业人员自律意识。畅通举报渠道，加大对举报违法行为的奖励力度，鼓励和动员社会各界、人民群众参与医保基金监管。完善舆情监测和处置机制，发挥媒体监督作用。成立由用人单位代表、参保人员代表及工会组织、专家等组成的医疗保障监督委员会，对医疗保障工作提出咨询意见建议，形成共治格局。

3. 强化行政执法监督。实施医保基金监管对象网格化管理，建立健全线上线下一体化的监管方式。全面推行“双随机、一公开”的抽查机制，依法向社会公开监管信息。建立健全行政执法公示、执法全过程记录、执法决定法制审核以及行政自由裁量权基准等制度，完善行政执法和刑事司法衔接程序，联合开展突击检查、专项检查、交叉检查等行动，对存在的医保监管高危风险点实时排查，做到早防早治。

五、实施步骤

（一）试点启动阶段（2019年8月上中旬）。制定全市医保基金监管创新试点工作实施方案，成立组织领导机构，明确职责分工，启动试点工作。各县区政府根据任务安排，结合实际，制定具体实施方案。

（二）组织实施阶段（2019年8月下旬-2021年5月）。按照试点工作实施方案和责任分工，认真组织开展试点工作，按计划推进试点任务落实。开展经常性督促检查，实时跟踪掌握试点工作进展情况，及时研究解决实际困难和问题，确保试点工作有序有效实施。

（三）中期自评阶段（2020年5月-6月）。市、县区同步开展试点工作自查评估，对试点工作进行“回头看”，督促试点工作相对滞后的县区和单位查漏补缺，提高试点整体水平；收集汇总试点工作情况，形成亮点突出、各显特色的试点经验，适时组织开展试点观摩经验交流，确定国家评估考察定点单位。

（四）总结评估阶段（2021年5月-6月）。各县区和市直有关部门单位对试点工作进行总结评估，及时上报自查评估报告；市上组织开展综合评估，全面了解掌握试点工作成效，认真提炼经验做法，为迎接国家评估奠定坚实基础。

六、保障措施

（一）加强领导，周密部署。市上成立由市政府分管领导任组长，市直有关部门单位负责人为成员的市医保基金监管方式创新试点工作领导小组，加强试点工作的统筹协调和督促指导，确保领导到位、责任到位、投入到位、工作到位。各县区要高度重视，进一步压实责任，按照各有侧重、优势互补、突出特点的原则，制定具体实施方案和工作计划，切实抓好工作落实，形成政府统筹抓总、各方协作推进、部门具体落实的工作格局。

（二）宣传发动，营造氛围。各县区和市直有关部门要把宣传引导贯穿于试点工作全过程，充分利用各级各类宣传阵地，扎实开展形式多样、内容丰富的宣传活动，动员社会各界和广大群众积极参与医保基金监管和试点工作，使试点工作家喻户晓、深入人心，切实形成全社会关心关注试点工作的良好环境。

（三）加大投入，保障经费。此次试点工作引入医疗质量评估机构、信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构参与监管，涉及面广、工作量大、专业性强，市、县区要在积极争取中央和省财政支持的基础上，根据试点任务列出专项工作经费并纳入年度财政预算，保障试点工作顺利开展。

（四）强化考核，科学评估。各县区和市直有关部门要严格按照方案确定的目标任务、责任分工、实施步骤，认真抓好工作落实。市试点工作领导小组办公室要建立科学考评指标体系，制定年度及阶段性考核办法，加强督导检查力度，全面掌握工作进展，积极协调解决试点工作中出现的问题，确保试点工作按时限要求顺利有序推进。

（五）加强培训，提升能力。充实医保基金监管力量，加强业务培训，发挥第三方力量引智引技作用，推进监管队伍专业化、规范化、职业化。加强基金监督队伍作风和纪律建设，打造公正廉洁、执法为民、敢于担当的基金监督体系。

附件：张掖市医保基金监管方式创新试点工作领导小组名单及成员单位职责

附件

张掖市医保基金监管方式创新试点工作领导小组名单及成员单位职责

为加快推进张掖市医保基金监管方式创新试点工作，经研究，决定成立张掖市医保基金监管方式创新试点工作领导小组，组成人员名单及成员单位职责如下：

一、组成人员

组　长：王向机　副市长

副组长：娄金华　市医疗保障局局长

张晓龙　市政府办公室副主任

成　员：李志民　市中级人民法院正县级审判员

徐宏继　市人民检察院副检察长

梁顺海　市财政局副局长

王泽民　市公安局刑警支队副支队长

郑岳邦　市卫生健康委副主任

王维力　市审计局副局长

李兆军　市市场监管局副局长

张奋杰　市医疗保障局副局长

领导小组办公室设在市医疗保障局，娄金华同志兼任办公室主任，张奋杰同志兼任办公室副主任，具体负责指导、协调和组织全市医保基金监管方式创新试点工作，统筹开展具体事项的检查和督办。领导小组成员如有变动，由成员单位接任工作的同志自行替补，不再行文。

二、成员单位工作职责

市医疗保障局：承担领导小组办公室日常工作，拟定总体实施方案，抓好工作统筹协调，在国家、省医保部门和市政府指导下有序开展工作；组织开展试点工作指导检查和督察督办工作，定期向国家、省医保部门和市政府报告工作进展和成效，及时研究解决试点中存在的困难和问题，统筹推进试点工作各阶段任务落实。

市中级人民法院：负责依法对欺诈骗取医保基金的案件进行审理。

市人民检察院：负责依法对公安机关侦查的欺诈骗取医保基金案件进行审查，决定是否逮捕、起诉。

市公安局：负责依法对医保行政部门移送或报案的涉嫌医保基金诈骗案件进行查处。

市财政局：负责落实全市医保基金监管方式创新试点工作保障经费，指导县区做好经费保障工作。

市卫生健康委：负责依法对全市医疗机构诊疗行为进行监督检查，加强医护人员业务培训，规范医疗机构诊疗行为，对违规违纪的单位和个人进行行政查处。

市审计局：负责依法对全市医保基金政策执行情况、资金管理使用情况以及对存在重大问题的医保经办机构和定点医疗机构基金管理使用情况进行审计和监督。

市市场监管局：负责依法对违反医药价格和医疗服务价格、欺诈骗取医保基金的行为进行查处。