医保基金是群众的“救命钱”“民生钱”。意外伤害报销场景复杂、责任界定难、骗保隐蔽性强，是医保基金监管的重点风险领域。为守护医保基金安全、保障群众合法权益，山丹县医保局聚焦短板弱项，优化经办流程、深化协同共治、健全监管机制，全面提升意外伤害医保监管质效，全方位护航医保基金安全稳定运行。

夯实制度根基，源头防范基金风险。坚持制度先行、政策筑基，针对以往意外伤害医保认定标准模糊、责任界定不清、经办流程不规范等问题，山丹县医保局依据上级政策文件，结合县域经办实际，印发《关于进一步规范无第三方责任意外伤害业务经办工作的通知》，文件明确医保经办机构、定点医疗机构、商保公司各方职责，细化外伤备案、待遇结算、资金拨付等全流程标准，统一经办规范。通过专项制度落地实施，有效补齐管理短板、堵塞监管漏洞，实现全县外伤医保经办工作制度化、标准化、规范化运行。

细化经办规范，从严抓实审核监管。抓实定点医疗机构首诊初审主体责任，规范外伤接诊问询、伤情登记、备案申报流程，严禁虚构伤情、隐瞒责任等违规行为，扛牢前端审核防线。充分发挥商业保险公司核查优势，建立“医疗机构初审、商保复核、医保稽核”三级联动模式，对普通外伤、高风险外伤、异地外伤、重复外伤等情形实行分类分级核查、重点从严稽核，精准防范虚假报销、违规结算等基金风险。今年上半年，全县外伤住院医保补偿1116人次、报销金额3166.19万元，实现便民保障与基金规范使用双向兼顾。

深化数据共享，提升精准监管效能。为彻底打破部门信息壁垒、破解外伤责任认定难题，山丹县医保局主动对接人社、公安等部门，搭建信息共享比对平台，建立意外伤害信息常态化互通核查机制。定期将意外伤害申报信息推送至人社、公安部门开展信息比对，实现医保结算数据双向互通、精准校验，有效杜绝违规纳入医保报销等问题，全方位提升外伤医保监管精准度。今年以来，已完成1125人次外伤申报信息比对核查，以数据赋能提升监管精准度。

压实督导责任，健全长效监管体系。将意外伤害规范管理纳入定点医疗机构年度考核和日常质控重点，对商保公司外伤经办工作开展常态化督查。紧盯经办流程、审核标准、核查落实等关键环节，对制度执行不严、问题频发的机构，依法依规约谈整改、追责问责，层层压紧各方主体责任，确保各项监管制度落地见效，织密医保基金长效安全防护网。

下一步，山丹县医保局将坚守医保基金安全底线，聚焦意外伤害监管短板弱项，持续完善监管制度、规范经办环节、凝聚联动合力、深挖数据价值，稳步提升外伤医保精细化治理水平。不断提升外伤医保精细化管理水平，从严防控基金运行风险，稳固全县医保基金安全屏障。