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张掖市人民政府
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来源：日期：2026-08-14
为深化智慧医保建设，破解门诊慢特病认定标准不一、审批周期长、监管精细化不足等难题，民乐县医保局落实全市统一部署，全面推行门诊慢特病“申请、认定、结算、监管、退出”全流程闭环管理，坚持便民服务与基金监管同步推进，综合施策提升慢病管理质效，切实减轻参保患者门诊就医负担。
下沉服务端口，线上评审提速增效。延伸医保服务触角，推动慢特病认定业务下沉乡镇卫生院、社区卫生服务中心，群众就近提交材料，免去往返大厅奔波。基层医疗机构落实首接负责、一次性告知制度，3个工作日内完成材料初审录入。全面推行线上专家“盲审”模式，依托医保信息平台随机抽取评审专家，杜绝人情干扰。严格执行限时办结规定，专家10个工作日完成评审、医保部门2个工作日开展终审，资格通过后待遇即时生效，群众可通过“张掖医保”公众号随时查询办理进度。自闭环管理系统运行以来，全县受理慢特病申请1227人，审核通过1024人。
规范评审体系，鉴定管理精细严谨。健全慢特病评审专家库准入退出机制，坚持凡进必审、动态调整，择优遴选临床医学骨干组建专家队伍，联合多部门从严审核专家资质。建立业务超时预警机制，保障鉴定工作高效运转。常态化开展鉴定业务抽检复
核，结合经办内控检查，通过数据比对、病历复审等方式核验鉴定资料，持续规范认定全流程。
深化数据共享，待遇保障便捷暖心。依托省级医保信息平台，推进数据互通、业务协同，落实省内慢特病待遇资格互认，实现医保关系转移人员“省内异地申请、待遇无缝延续”。针对期限有限病种开展到期信息主动筛查，对符合条件人员自动续期，实现“无感续期”。运用“数据找人”机制，推动慢特病待遇“免申即享、即申即享”。全县17家异地联网定点医疗机构开通慢特病跨省直接结算，持续打通异地就医便利通道。
依托智能管控，筑牢基金安全防线。借助数字化闭环管理实现慢病业务全程留痕、可追溯，落实待遇动态复审与退出机制，及时清理康复、不符合条件人员，杜绝待遇“终身制”“空挂”问题。充分发挥智能审核系统作用，完善监管规则库，县域定点医药机构智能监管接入率100％。探索建立门诊慢特病用药异常大数据监管模型，常态化筛查诊疗疑点数据，累计排查异常信息5990条，精准防范欺诈骗保风险。
民乐县医保局将持续深化医保数字化改革，不断优化经办流程、完善长效监管机制，持续提升门诊慢特病精细化管理水平，守护群众健康权益与医保基金安全，推动医保民生工作提质增效。
主办单位：张掖市人民政府办公室承办单位：张掖市信息化工作办公室
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