为持续优化基本医疗保险无第三方责任意外伤害经办服务，筑牢医保基金安全防线，张掖市医疗保障局立足经办实际，深化“医保监管、商保协同”经办机制，依托第三方“阳光智查”智能化调查管理系统，全力推动医保意外伤害经办服务向标准化、智能化、阳光化转型，切实维护参保群众的合法权益，守护好医保基金安全运行底线。

突出业务规则完善，构建高效经办流程。聚焦基本医疗保险无第三方责任意外伤害报销存在的风险隐患与流程堵点，从流程规范、风险防控、服务提质等维度精准发力，制定医保意外伤害待遇支付清单，建立“流程统一、商保承办、医保监管”意外伤害经办管理模式。承办业务的第三方商保公司向全市二级及以上医疗机构派驻专职经办人员，对外伤事实清楚、无第三方责任的意外伤害住院费用，实现出院一站式结算，大幅缩短报销等待时限，提升便捷度。上半年，全市完成医保意外伤害案件核查8248起，查实存有第三方责任或不予支付案件2254起，涉及医疗总费用1355.27万元，基金风险防控成效显著。

突出数智赋能调查，破解经办服务难题。充分运用第三方商保公司开发的“阳光智查”智慧调查管理系统，打通报案、调查、审核、归档、监管等关键环节，破解传统意外伤害调查流程繁琐、办理效率不高、监管薄弱等经办难题。优化报案渠道，开通二维码便捷报案功能，参保群众扫码即可快速填报案件信息，有效减少群众跑腿次数、避免重复提交材料，疏通报案环节堵点。推行移动办案，调查人员通过“阳光智查”APP，可在案件现场完成案件信息采集录入，案件结论由两名工作人员现场交叉核验、共同确认，确保调查结果公平公正、准确可信。系统自动归档调查证据、询问笔录等资料，一键生成标准化调查认定报告；搭载多维度统计分析功能，实现案件数据采集、汇总、分析一体化，对存疑案件智能筛查预警，提前识别基金流失风险。

突出绩效评价管理，压实委托经办责任。围绕基础管理、案件调查经办、服务评价等开展绩效评价，基础管理重点考核经办人员配备、服务场所设置、政策培训开展、档案资料管理、信息系统建设、信息安全防护等核心指标；案件调查经办针对调查政策落实、调查结论准确率、便民查询服务、案件调查时效、调查资料完整性、调查流程合规性与金额支付准确率等内容进行量化评分；服务评价环节将参保群众满意度、配合县区医保局工作成效纳入考评范围，通过严格绩效评价，推动服务质量提升，确保委托经办服务“有力度更有温度”。

下一步，张掖市医保局将指导第三方经办机构持续提升医保意外伤害委托经办服务能力，进一步细化完善绩效考评指标，注重结果应用，以更规范、更高效、更精准的医保经办服务，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。