1月14日，2025年甘肃省医疗保障工作会议召开。张掖市医保局围绕医保经办服务作了题为《聚焦服务“小切口”　保障就医“大民生”》的经验交流。

聚焦服务“小切口”　保障就医“大民生”

2024年，张掖市在省医保局的精心指导和大力支持下，坚持以人民为中心，将提升经办服务水平、加强基金精细化管理作为推进“三抓三促”活动走深走实的重要举措，实现医保服务“易办、快办、优办”，医保基金当期收支平衡。

一、突出标准引领，医保服务迈上“新高度”。一是搭建标准体系。围绕国家医保社会管理和公共服务标准化试点建设，组建标准化创建工作专班，制定《张掖市医疗保障经办服务标准化试点项目实施方案》《标准化管理办法》，构建涵盖服务通用基础、服务提供、服务保障、服务岗位等标准体系框架，目前整理制定标准119项，拟将定点医药机构准入退出业务经办规程等2项作为地方标准申报立项。二是推进标准应用。制定标准实施宣贯计划，全方位梳理承办事项，对40项服务提供标准进行流程再造，实施“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”综合柜员制和“一门引导、一窗受理、一站服务、一次办结”集成服务模式，形成标准实施、评价反馈、整改监督全流程衔接互动。

二、拓宽经办方式，医保服务实现“多维度”。一是创新服务“高效办”。推出“无证明医保”等便民措施，推进新生儿出生和职工退休“一件事”联办，医保关系转移接续“跨省网办”、“生育津贴审核支付”压缩办结，门诊慢特病随时申报受理。二是下沉服务“就近办”。加强四级经办服务体系建设，探索开展参保登记、门慢病申报等事项“全市通办”，确定41家定点零售药店开展门诊慢特病药品“双通道”供药服务。三是数智赋能“便捷办”。推进智慧医保建设，22项高频服务事项实现“网上办”“掌上办”，18家医院开展移动支付，31家医药机构流转电子处方，配备智能终端163台，手机自助挂号、查询、缴费、查报告成为就医服务新常态。推行异地就医备案“即申即享”。加强与青海省海北州医保合作，青海省参保群众在我市就医2.9万人次。落实谈判药品“双通道”电子处方流转，推进药品耗材追溯码信息采集，覆盖率和应用率100％。

三、优化制度机制，管理服务提升“精准度”。一是健全内控机制。科学编制基金预决算，精准高效结算清算，制定《张掖市医疗保障经办机构内部控制暂行办法》。联合财政部门开展2019年以来基金财务专项审计，委托兰州大学开展2025－2030年区域医保资源配置规划编制工作。二是深化智能审核。全量审核2023年度和2024年基金结算单据，对审核确认的违规费用拦截拒付或及时追回。开展限定性别类异常结算和药品限儿童使用等数据核查6批次，追回违规基金289万元。三是研判基金风险。启动医保基金强监管工作，建立基金运行定期分析报告制度，对基金支出触及预警线、住院率偏高的256家医药机构负责人进行约谈。2024年处理处罚两定机构1100家次，解除协议41家，中止结算13家，移交线索11件，曝光案件90起，追回本金及罚款（违约金）3192万元。

四、加强能力建设，医保服务追求“满意度”。一是强化培训促提升。举办“干部一小时讲堂”13期，开展各类业务培训20余场次，着力打造“提笔能写、开口能讲、问策能答”的经办队伍。二是创新宣传扩成效。构建“新媒＋平台”宣传格局，在国家和省市媒体刊发信息200余篇，省市融媒报道我市工作20余次，“张掖医保”公众号发布信息167期560条，发布“保姐姐说医保”短视频17期，让宣传冒热气、聚人气、接地气。

2025年，张掖市医保局将认真贯彻落实全国、全省医保工作会议精神，以创建国家级标准化试点为统领，把“高效办成一件事”作为优化医保经办、提升服务效能的重要抓手，进一步深化制度创新，实施数字赋能，强化集成联办，实现医保服务更加精准、便捷、高效。