张掖市医疗保障局认真贯彻执行国家有关法律法规和政策，围绕内控管理，从完善体制机制入手，多措并举强化稽核内审工作，形成较为完善的防范、控制和监督体系，为医保基金安全平稳运行保驾护航。

一是紧盯协议管理，把好两定机构“履约关”。按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，严格审核准入审批程序，适时针对履约薄弱环节开展业务政策培训，2023年共举办培训12场次、服务定点医药机构工作人员5000多人；健全两定机构履约考核机制，完善定点医药机构年度考核办法，科学制定考核标准和考核指标，将考核结果与付费、清算、信用等级评定和续签挂钩，引导定点医疗机构主动降低运营成本、开展价值医疗。

二是严格费用审核，拧紧医保基金“安全阀”。开展经办机构审核结算专项治理，促进经办机构业务规范化；用好协商谈判手段，建立健全专家评审机制，妥善处理异议和争议；规范“一事双审”制度，采取日常审核全覆盖和重点稽核相结合等方式，加大医疗费用结算、待遇支付审核力度；开展住院医疗费用手工（零星）报销专项检查，堵塞人为因素造成的基金损失；推动人工审核向全面智能审核转变，减少自主裁量权；出台智能监控经办规程，将基本医保、大病保险、医疗救助直接结算费用纳入智能监控审核，结合大数据分析，提高智能审核监控效能。

三是完善内控机制，守牢基金“红线关”。出台稽核办法，使稽核检查有章可循；规范稽核流程，严格按照稽核准备、稽核实施、稽核处理、材料归档等程序开展稽核，使稽核检查有“轨”可行；制定稽核事项清单，细化稽核内容，提升稽核工作的针对性，使稽核检查有责可担。围绕两定机构服务协议，制定年度稽核检查计划，加强日常监督巡查，开展专项检查整治，从严查处违约违规问题。积极引入第三方医疗评估机构参与稽核检查，增加专业力量，提高稽核检查质效。健全监测分析制度，定期开展医保基金运行监测分析，并对异常数据及时开展稽核检查，有效降低医保费用支付风险。

四是强化医院职责，管好基金使用“一支笔”。推动定点医疗机构落实主体责任，规范内部管理，成立医保科室，确定专兼职管理人员；收集整理全市一级及以上定点医疗机构使用医保基金内控制度，形成20项医疗机构内控管理指导意见，下发并指导两定机构健全完善内控体制机制，强化内控管理，促进医疗机构由被动控费变为主动控费；制定《张掖市医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则》，指导定点医疗机构建立医保医师诚信监督机制和医疗服务奖励机制，对医保医师违规行为实行年度累计记分管理，用制度约束医保基金使用“一支笔”。