2019年2月19日，张掖市医疗保障局挂牌成立，开启了全市医疗保障事业新征程。

五年来，我们肩扛使命，在市委、市政府坚强领导和省医保局精心指导下，医保部门从无到有，由弱到强，实现机构的全面整合和医疗生育保险、医疗救助、医药价格和招标采购等职能的调整优化，各项工作逐步理顺，步入正轨，形成全市“一盘棋”的新时代医保工作格局。

五年来，我们爬坡过坎，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，紧紧围绕“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这一使命，始终高举改革旗帜，干成了很多过去想干又没有干成的大事，啃下了许多过去啃不动的硬骨头，让群众健康有了坚实的“医靠”！

五年来，我们砥砺奋进，全市基本医保综合参保率连续5年稳定在98％以上，医保基金收支规模不断扩大，享受医保待遇人次从2019年124万人次增长到2023年416万人次，职工和居民住院费用实际报销比例全省排名靠前，全面完成国家和省级改革试点5项，多项工作走在全省前列。

五年来，我们踔厉奋发，成为了医保改革推进力度最大、医保功能作用发挥最充分、群众获得感最强的五年。先后被评为全省医保系统“先进集体”，被市“三进三问三查，保稳定促发展惠民生”活动领导小组评为“先进集体”，成功创建全国节约型机关和省级卫生单位，荣获“市级文明单位”称号。

一、党建引领，确保医保发展正确方向

坚持党的全面领导，自觉把医保工作摆在全市经济社会发展大局中思考和谋划，为维护社会稳定、推动共同富裕贡献医保硬核力量。

（一）锻造有志有为医保铁军。充分发挥局党组总揽全局的领导作用，医保系统由“物理整合”走向“化学融合”，形成全市“一盘棋”的工作格局。加强全面从严治党和廉洁文化建设，强化监督执法、资金分配使用等重要方面、重点岗位、关键环节的监督，营造风清气正的政治生态。加强干部能力建设，打造了一支“提笔能写、开口能说、问策能答、遇事能办”的医保铁军。

（二）疫情防控战役取得胜利。贯彻落实“两个确保”政策，基金支付接种费用1806.33万元，结算新冠患者住院费用2754.06万元。严格执行“乙类乙管”后新冠患者治疗费用医保政策，二级及以下医院门诊报销不低于70％，临时扩大医保药品目录，将目录外的58个新冠防治药品纳入医保。强化对防控物资价格监管，全力保障防控药品耗材供应。支持企业复工复产，为2228户企业减征医疗保险费3155万元。阶段性降低灵活就业人员参保费率，惠及1543人减负30余万元。

（三）衔接乡村振兴有序有效。全面落实健康脱贫综合医疗保障政策，2019－2020年，共支付10余万人次农村建档立卡贫困人口住院综合医疗保障待遇1.2亿元，政策范围内费用经“三重保障”平均报销比达93％，全面实现贫困人口“基本医疗有保障”目标。巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，先后5次提高参保资助标准，落实参保资助46万人次6420万元。优化调整“三重保障”制度，累计为困难群众减负17亿元，困难群众政策范围内费用经“三重保障”后平均报销比例稳定在90％以上。建立健全监测预警机制，累计向民政、乡村振兴部门推送高额医疗费用信息3万余条。制定25项举措助力肃南县各民族共同富裕示范区建设。

二、健全机制，医保制度体系成熟稳定

科学编制张掖市首部“十四五”全民医疗保障规划，搭建起全市医保事业“四梁八柱”，推动医保制度体系更加成熟定型、公平适度。

（一）市级统筹全面做实。2019年11月城乡居民医疗保险基金市级统筹正式实施，2023年城镇职工医保基金和城乡医疗救助基金实现市级统筹管理，市级统收统支的运行框架基本形成。2023年全市基本医疗保险基金（含生育保险）收入　19.22亿元，比2019年增长36.9％，基金支出18.74亿元，比2019年增长32.8％，累计结余13.84亿元，职工和居民可支付月数分别达到14.6和5个月，基金规模逐步扩大，基金运行总体平稳。

（二）待遇水平稳步提升。居民医保普通门诊统筹基金由80元提高到100元。职工基本医保和生育保险合并实施，累计支出生育保险和生育津贴8045.5万元。推动建立职工医保门诊统筹，全市享受待遇183.82万人次，基金支付10321.64万元。优化门诊慢特病管理，病种整合为38种56个内涵，至2023年末，全市认定门诊慢特病患者17.2万人，当年基金支付10386.59万元。建立健全城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，逐步提高支付限额，政策范围内报销达70％，全市纳入保障15.3万人，基金减负354.03万元。建立公务员医疗补助制度，市本级筹资标准由2％提高到4.5％。调整基本医保住院报销政策，2023年全市职工和居民政策范围内报销比例达87％和73％，比2019年分别增长6.91和4.9个百分点。

（三）三重保障梯次减负。适应群众日益增长的健康需求，增强基本医疗保障功能、提高大病保险保障能力、夯实医疗救助托底保障，构建多层次医疗保障体系，梯次减轻群众就医负担。2023年全市支付职工基本医疗保险费7.53亿元、大病保险费0.13亿元；居民基本医疗保险费10.19亿元、大病保险费0.95亿元、医疗救助1.45亿元。

三、深化改革，三医联动更加凝聚合力

加强“三医”协同发展和治理，让群众对“天价药”“昂贵药”不再望尘莫及，让《我不是药神》中的悲剧不再重演，“群众享实惠、基金保安全、医院获发展”的共赢局面逐步形成。

（一）医保目录扩容增效。及时调整药品和耗材目录，目前药品目录总数增至3088种，涵盖临床治疗所有领域，其中西药1335种、中成药1323种、谈判药品430个，同步将省内25种民族药和717种医疗机构制剂纳入基金支付范围；耗材目录单件产品数量达11.86万个，参保患者保障需求得到更好满足。充分体现医务人员技术劳务价值，动态调整医疗服务价格项目175项，共确定医疗服务价格项目8434个，促进医疗机构高质量发展。“取卵术”等12个治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保基金支付范围，助力解决群众生育困扰。

（二）门诊保障更加可及。落实国谈药品“双通道”管理机制，将定点零售药店纳入职工门诊统筹管理，在全省率先探索建立门诊慢特病药品“双通道”供药机制，与定点医疗机构供应的主渠道形成互补合力，打通医药服务“最后一公里”。日间手术病种覆盖45种，自启动以来基金支付958.09万元，与普通住院相比，在缩短患者住院时间，加快病床周转率的同时，为患者减支157.16万元。

（三）带量采购释放红利。把集中带量采购作为“我为群众办实事”的重要内容，累计推进国家和省际联盟17批次539种药品、25类医用耗材集采落地实施，提前完成了张掖市“十四五”全民医疗保障发展主要指标。大量常见病、慢性病、重特大疾病药品和高值医用耗材价格大幅下降，集采药品价格平均降幅超过54％，最高降幅达96％，全市定点医疗机构集采率达100％，累计节约医药费用7.42亿元；耗材平均降价超过80％。全市单颗种植牙全流程医疗服务价格调控在3850元以内，种植牙告别了“万元”时代。累计向106家医疗机构预付集采周转金3814万元，占合同总金额32.3％，缓解了医疗机构资金运行压力；向67家医疗机构拨付结余留用资金1061万元，提升了集采工作的积极性。

（四）医保支付更加精准。DIP支付方式改革实施以来，全市109家定点医疗机构同步启动DIP支付方式改革，参保患者次均住院费用7005.54元，比2022年同期下降5.3％；就医自付费用2732.16元，比2022年同期下降3.2％；平均住院床日较上年下降8.3％；住院政策范围内报销比例73.08％，比2022年同期增长3.23％；全市住院平均CMI指数比上年提升19.4％，医保基金从被动“买单”变“精准付费”。在国家和省医疗保障局DRG／DIP支付方式改革交叉调研评估中，对我市支付方式改革工作给予充分肯定。

四、重拳出击，医保基金安全有力守护

肩扛守护人民群众“看病钱”“救命钱”之责，锻造既有力度又有温度的医保基金监管利剑，逐步扭转了“宽松软”的监管局面。2019年我市被列为在国家医保基金监管方式创新试点城市，终期评估为“优秀”等次。

（一）监管机制不断完善。坚持高位引领，创新监管方式，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，探索形成“44351”医保基金监管模式，经验做法被省委办公厅要情信息（第1316期）和人民日报、光明日报、健康报等刊载。在全省率先成立市、县（区）医保基金监管服务中心，解决了专业技术人员稀缺、监管力量不足的问题。

（二）专项治理常态长效。加强“两定机构”协议管理，引导其不断规范医药服务行为。制定《张掖市医疗保障基金使用负面清单》，启动实施智能监管子系统，实现医保基金监管“关口前移”。加强医保基金使用常态化监管，坚持部门联动，积极引入第三方力量参与，推动形成行政检查、专项治理、飞行检查、日常监管、智能监控、社会监督“六位一体”常态化监管体系，五年处理处罚定点医药机构1505家次，行政处罚185家，追回违规基金本金及罚款（违约金）6775.42万元，“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保生态正在形成。

（三）社会氛围持续浓厚。公开选聘两批医疗保障基金社会监督员65名、医保基金智能审核专家73名，形成全社会齐抓共管的监管合力。建立联合监管、报案、协查、案件线索移交、要情通报、联合惩戒、典型案例曝光等机制，向公安、纪委监委移送骗取医保基金案件4起，典型案例曝光12起，1起案件被评选为全国典型案例。开展多形式全方位多层面宣传，民乐县参赛作品在全国“医保好声音”系列宣传大赛中荣获县区级三等奖；各县区积极参与全省优秀宣传文案征集评选活动，荣获一等奖1个、二等奖3个、优秀奖3个、优秀组织奖1个。

五、做优服务，群众看病就医更加便捷

坚持“开门办医保”，用行动彰显医保服务的快与便，用笑脸展现医保服务的温与暖。全市医保系统行风建设位居全省前列，2023年市本级医保经办服务被列为国家第九批社会管理和公共服务综合标准化试点项目，为西北地区唯一入选单位。

（一）信息赋能让经办更加便捷高效。深化“放管服”改革，18项医保服务事项接入“甘快办”平台，25项高频服务事项实现“网上办”“掌上办”，医保服务事项办结时限压缩近70％。全省统一医保信息平台于2021年8月26日正式上线后，加快部署“医保电子凭证线上就医全流程应用”“移动支付”“电子处方流转”等医保便民服务应用工作。至2023年底，全市医保码激活率达98.43％，使用医保码结算占比达41.2％，17家定点医疗机构正式上线医保电子凭证线上就医全流程应用，9家定点医疗机构投入实际运行，16家定点医疗机构实现电子处方流转服务，医保结算由“刷卡”到“扫码”“刷脸”转变。

（二）服务延伸让经办更有温度质感。制定出台窗口服务规范等三项制度，积极构建“四级”医保经办服务体系，构建起“市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级医保服务‘纵到底’，第三方经办力量‘横到边’，村（社区）干部‘落到点’的立体化、多层次、纵横交错”的医保经办服务网络，高台县被评为首批国家“十四五”医疗保障服务窗口示范点，16家县乡村医保经办窗口被确定为全市医保经办服务标杆。至2023年年末，全市乡镇级医疗保障经办服务覆盖率100％，村（社区）级医疗保障经办服务覆盖率60％以上。在全省率先开展无第三方意外伤害住院费用委托经办工作，探索形成“市级统筹、城乡一体、医保监管、商保经办”张掖模式，并在全省推广运用。

（三）直接结算让就医更加安心暖心。聚焦参保群众异地就医结算需求，双向开通普通门诊和5种门诊慢特病费用跨省异地就医直接结算，取消居民市内跨县区就医转诊转院备案手续，省内、跨省异地就医直接结算率分别达到97％、91％，高于全省平均水平，累计为患者减少垫资8.73亿元。与青海省海北州医保局签订《推动医疗保障高质量发展合作框架协议》，建立两地异地就医首席联络员制度，实现“数据多跑路，群众少跑腿”，为海北州参保群众在张掖市就医直接结算提供了极大便利。