张卫发〔2019〕32号

市健康扶贫专责工作组各成员单位,各县区卫生健康局：

为全面贯彻落实习近平总书记参加十三届全国人大二次会议甘肃代表团审议时的重要讲话精神，动真碰硬抓好中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改，举一反三全面查摆急需整改的突出问题，根据《甘肃省脱贫攻坚领导小组健康扶贫专责工作组当前急需整改的问题清单及整改措施》（甘脱贫领健发〔2019〕5号）精神，市健康扶贫专责工作组研究制定了《张掖市健康扶贫专责工作组急需整改的问题清单及整改措施》，现印发你们，请认真研究，切实抓好整改落实。

张掖市健康扶贫专责工作组（代章）

2019年4月28日

张掖市健康扶贫专责工作组急需整改的问题清单及整改措施

一、中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题中健康扶贫领域责任整改问题（1项）

问题：医疗保障脱离现阶段发展实际、负担过重。对贫困人口自付合规医疗费用年度累计超过3000元以上的全部兜底解决，2018年医疗救助资金收不抵支。受全省城乡居民基本医疗保险报销兜底政策的影响，个别贫困户出现小病大治、过度医疗的问题。

责任部门：市医保局

配合部门：市卫生健康委

整改措施：一是停止执行“对建档立卡贫困人口个人自负合规医疗费用经基本医保和大病保险报销后,个人自负合规费用年累计超过3000元以上部分,通过医疗救助全部解决”的规定。二是合理制定全市统一的医疗救助政策，按照国家和省上关于“对农村贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自负部分，按照年度救助限额内救助比例不低于70%的标准进行医疗救助，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度”的规定，对全市医疗救助资金运行情况进行精准测算分析，在确保医疗救助资金安全平稳的基础上，根据资金承受能力，确定全市农村贫困人口年度医疗救助限额、报销比例和对特殊困难户加大倾斜救助的政策。三是加大对定点医疗机构的监管力度，严厉打击定点医疗机构随意降低入院标准，将可门诊治疗的病人收治住院，诱导参保人员小病大治、虚假住院等违规行为。四是实施医保支付方式改革，推进按病种付费等医保费用支付方式改革，加强医保控费，促进定点医药机构合理用药，合理治疗，确保基金安全、高效可持续使用。五是充分发挥村干部、驻村干部、医保专干和定点医药机构结算窗口工作人员的作用，耐心准确向参保群众解读基本医保“保基本”的相关政策，引导参保人员合理就医。六是严格规范开展医疗机构“千分制”综合考评，建立实时动态监管机制，推行社会办医疗机构分级管理考核评级工作，加大违法违纪行为的惩戒力度。认真落实《医疗质量管理办法》，合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，保障医疗质量安全。

二、中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题中健康扶贫专责工作组整改的共性问题（2项）

问题1：市直部门责任意识不够强。有的部门对在脱贫攻坚中的职责定位存在模糊认识，认为市直部门主要是配合协助，对相关领域脱贫攻坚工作统筹谋划、组织指导不够有力，有的对职责范围内事项底数不清，有的对政策执行跟踪了解不够，有的找问题多、分析根源少，甚至存在消极应付现象。

责任部门：市健康扶贫专责工作组各成员部门

整改措施：一是进一步提高思想认识，强化使命担当和政治责任，充分认识健康扶贫工作的重要性、复杂性、艰巨性，认真落实健康扶贫专责工作组职责，完善工作机制，靠实工作责任，统筹谋划、协调推进好全市健康扶贫工作。二是各成员单位共同发力，协调抓好抓实健康扶贫各项工作，确保工作推进中信息畅通，及时发现工作中出现的问题，查明责任，查清根源，督促制定措施，立即整改。三是严格落实转变政府工作作风“十不准”规定，教育引导全体干部增强宗旨意识和责任意识，积极主动谋划推进本职工作，做到职责清、情况明、数据准。

问题2：市健康扶贫专责工作组联动不够，存在多头监督问题。

责任部门：市健康扶贫专责工作组

整改措施：一是严格落实市健康扶贫专责工作组联络协调、信息报送、工作例会、督查督办等7项专责组工作制度，健全专责组成员单位齐抓共管联动机制，定期不定期召开专责组工作会议，及时互通工作进展情况，共同商讨工作对策，统筹做好健康扶贫领域政策制定、调查研究督导考核等工作，促进政策衔接，增强工作合力。二是深化信息数据共享，打破部门信息壁垒，实行动态监测，为政策制定、落实、督查、监管提供可靠的数据支持。三是监督检查协调推动，坚决防止多头检查、重复检查、随性检查，提高监督检查的实效和质量。

三、健康扶贫专责组自查梳理问题（5项）

问题1：医保基金收不抵支风险增大。根据省上反馈，2018年城乡居民基本医疗保险统筹基金当期结余张掖市出现赤字。部分医疗机构医疗费用不合理增长，存在认识偏差，钻医保扶贫政策空子，降低入院标准。2018年打击欺诈骗保专项行动中发现，部分医疗机构包车进村入户接人就医，以免费体检等名义诱导贫困人口住院。

责任部门：市医保局

配合部门：市卫生健康委

整改措施：一是加快落实市级统筹，按照《甘肃省人民政府关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政办发〔2016〕92号）和《张掖市人民政府关于印发张掖市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（张政发〔2017〕18号）要求，统一规范城乡居民基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额及基本医保支付范围等政策，健全医疗费用分担机制，增强医保基金共济和抗风险能力。各级医保部门要明确时间节点，完成定点医疗机构2018年基金支付清算，加快2019年支付进度。二是落实市基金收支平衡的主体责任，强化医保基金预算管理，建立健全基金运行分析、风险预警机制，对基金出现赤字的县区提出具体解决方案，实现2019年度统筹地区医疗保障基金当期收支平衡。三是加强医疗费用管控，规范建档立卡贫困人口门诊慢特病认定程序。市卫生健康委要加强对医疗机构和医生医疗服务的行为管控，严查大处方，严肃处理各种诱导过度治疗、过度检查等违规行为，切实降低参保群众看病就医总费用。四是进一步加大打击骗取医保资金力度，保持高压态势，严厉打击诱导参保人员小病大养、虚假住院等各种利用医保扶贫政策套取、骗取医疗保险基金的行为。

问题2：建档立卡贫困人口漏保、未参保。去年省政协在临夏调研指出，部分建档立卡贫困人口认识偏差，不愿意缴费参保，甚至出现乡镇干部代缴的情况。虽然从客观上看是群众不愿意参保，但主观上还是征缴部门工作还没做足。

责任部门：市医保局

配合部门：市卫生健康委

整改措施：一是健全2019年度参保人员台账，安排专人负责，进一步靠实县区、乡镇两级参保缴费的主体责任，特别是要充分发挥乡镇驻村干部、健康专干、家庭医生签约团队、驻村工作队的职能作用，督促落实建档立卡贫困人口基本医保参保和资助工作，逐人抓好落实，确保2019年度建档立卡贫困人口参保率达到100％。二是市、县区医保部门要定期与扶贫部门对接，及时更新完善建档立卡贫困人口参保信息并以台账的形式逐级上报，确保两个系统中的建档立卡贫困人口参保信息一致。

问题3：一站式即时结算工作基础薄弱。信息化对医保工作的支撑作用未能发挥，城乡居民医保信息管理系统、异地就医结算信息平台、医疗救助信息平台分设在人社、民政、保险公司等多个部门，与全国其他省区的相比我省医保信息系统建设分散、建设水平较低、时间滞后、功能不全、稳定性差，与扶贫等部门信息系统数据不能同步，现有的医疗救助系统虽然年初建成，但一直未稳定运行，一站式结算部分环节仍是靠人工完成。基本段、大病段、救助段的无缝对接以及与扶贫建档立卡信息系统的对接也都未稳定实现。

责任部门：市医保局

整改措施：一是按照省上统一安排，4月3日前升级改造城乡居民医保信息管理系统，实现扶贫专项巡视问题整改阶段性任务的信息保障。要在稳定实施城乡居民就医结算的基础上，与大病保险公司信息系统及扶贫办的扶贫数据库进行对接，在对扶贫专项巡视问题整改进行政策调整后及时调整相关参数，完成整改阶段性任务。二是按照省上统一安排，6月底前整合提升医保扶贫各相关系统，实现一站式结算的信息化保障，以改造升级的城乡居民医保信息系统为基础，继续对接、迁移民政医疗救助系统，完善提升大病保险系统，为“一站式”结算打好信息化基础。

问题4：医疗基础设施条件相对落后。按照健康扶贫目标要求，我市5个贫困县区能够完成国家规定的底线目标任务，但贫困县区医疗卫生机构标准化建设仍需巩固提升。

责任部门：市卫生健康委

整改措施：按照“填平补齐、功能适宜、规模适用、经济合理”的原则，积极争取省上项目支持，进一步改善贫困县区乡镇卫生院和村卫生室设施条件，全面完成、巩固提升完成乡村两级卫生机构标准化建设水平，确保每个县区建好1－2所县级公立医院（含中医院）和妇幼保健院，每个乡镇有1所标准化的卫生院、每个行政村有1所标准化村卫生室。

问题5：健康扶贫政策宣传培训仍需加强。健康扶贫政策专业性强、涉及内容多、执行部门多，基层党政分管领导、部门负责人、乡村干部和医保经办人员、医疗服务人员、健康专干等健康扶贫政策执行环节对政策不熟悉、流程不清楚、宣传不到位，造成群众教育引导不够、政策内容不清楚和在各类调研检查中汇报问题不符合实际等同时，群众习惯于就医后才去了解相关政策，政策掌握存在延迟性、滞后性，造成政策理解有误和政策落实出现偏差。

责任部门：市健康扶贫专责工作组各成员部门

整改措施：一是强化政策培训工作。综合采取健康扶贫专责组联合培训、业务单位专项培训、现场观摩、政策知识考试等形式，逐级分层分批开展健康扶贫政策培训，加大对业务经办人员、医疗服务人员和健康专干等培训工作，着力解决政策不熟悉、流程不清楚的问题。二是做好社会宣传，围绕健康扶贫政策，各相关单位充分利用电视、广播、报纸、网络、手机短信、微信、手机APP客户端等各类宣传渠道，以通俗易懂，易于群众接受的方式宣传相关政策，营造良好的政策执行氛围。三是强化针对性宣传．加强医保经办、健康专干、签约医生等环节的政策宣传工作，增强政策宣传的针对性和有效性逐步让群众清楚健康扶贫政策规定，配合落实健康扶贫政策。