走进倪家营镇各村社，家庭医生常态化入户随访、老年人体检后专人跟进健康指导、健康课堂如期开讲……一幕幕贴心场景，勾勒出基层医疗卫生服务的生动图景。近年来，倪家营镇卫生院直面农村慢病管理痛点，跳出传统粗放管理模式，以一系列创新举措优化公共卫生服务，把精细化健康守护送到群众家门口，探索出一条适配乡村群众需求的基层健康服务新路径。

锚定分级随访标准化，健康管控告别“差不多”，全力冲刺“百分百”。居民健康档案是慢病管理的基础，卫生院持续动态更新档案信息，现已完善居民健康档案7386份，电子建档率达95％。依托数字化手段，卫生院先行先试，在全市率先为乡村医生配备10台健康随访智能终端，线上随访、签约信息实时留存，有效杜绝电话代录、虚假随访现象。针对高血压、糖尿病等慢性病群体，推行“分色分组”动态管理，按照患病风险提供差异化随访服务。目前辖区规范管理高血压患者1260人、糖尿病患者417人，随访率稳定保持98％以上，让慢病随访真正落到实处。

构建体检干预闭环化，健康服务跳出“一纸报告”，做实做细“全程跟踪”。以往不少群众参加体检后，拿到报告单便束之高阁，健康隐患难以及时干预。为破解这一难题，卫生院打通“体检—报告解读—健康干预—持续随访”服务链条。今年上半年，卫生院为786名65岁以上老年人提供健康体检，体检率72％。公卫团队逐一审核体检结果，15个工作日内一对一电话解读报告；针对指标异常居民建立专项台账，上门复核问诊、定制干预方案。与此同时，同步做好各类重点人群保障：孕产妇13周前建档建册、全程管理及产后访视实现全覆盖；儿童健康管理率76％，适龄儿童疫苗应种尽种；59名严重精神障碍患者、18名慢阻肺患者纳入常态化规范管理，规范管理率分别达到81.4％、83.3％。

推行宣教服务精准化，健康科普摒弃“大水漫灌”，深耕细作“一人一策”。告别以往单纯发放宣传单的粗放模式，打造“线下课堂＋入户指导＋线上传播”立体化健康宣教模式。常态化开设慢病健康小课堂，用乡土语言讲解控盐、合理用药知识；家庭医生入户随访时因人施策，为慢病患者开具个性化健康处方。借助村级微信群、乡村大喇叭持续推送健康知识，上半年先后走进村社、校园、机关开展健康讲座36场，845名群众从中受益。院内打通临床诊疗与公共卫生服务壁垒，医生接诊同步调取健康档案、开展风险评估，群众看病、慢病管理同步完成。

狠抓能力提升均衡化，基层队伍突破“单点强”，聚力实现“全域优”。充分依托县域医共体资源优势，为各村卫生室配齐便携式心电图机，村民足不出村就能完成心电检查，享受县级诊疗诊断服务，实现“基层检查、县级诊断”远程诊疗模式。搭建常态化培育体系，通过月度实操培训、医师包联、下沉驻点带教等方式，围绕合理用药、检验报告判读等重点内容手把手教学，持续补齐乡村医生专业短板。村级医疗服务能力持续增强，越来越多村民愿意就近就医，群众健康观念也悄然转变，从等待医生上门随访，转变为主动寻求健康服务。