附件1

张掖市建设工程消防技术专家申报表

姓名
性别
民族
出生

年月
（一寸近照）
毕业院校
学历/学位
所学专业
工作年限
现从事专业
从事时间
现工作状态	□在职 □退休	身体状况
工作单位
通讯地址
执业资格及取得时间
技术职称及评定时间
手机号码
微信号
简要工作经历（含社会学术团体兼职和获专业技术荣誉称号情况）

代表性专业技术工作业绩

（不够填写可加附页）
申请人

承诺

本人承诺上表所填内容真实有效，如有虚假，愿为此承担相关责任。

申请人签名

年 月 日
单位意见

（公章）

年 月 日
市、县（区）住房城乡建设主管部门意见

（公章）

年 月 日