2023年2月9日4时9分许，张掖市山丹县境内G312线2660公里＋860米处发生1起小型专用客车与同方向停驶的重型半挂车尾部相撞的较大道路交通事故，造成2人现场死亡，1人经医院抢救无效死亡，3人受伤，两车不同程度受损。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《张掖市较大道路交通事故责任调查处理工作意见（试行）》等有关法律法规规定，按照甘肃省道路交通安全委员会办公室《关于对张掖市山丹县境内“2.9”较大道路交通事故启动深度调查处理和责任追究的督办通知》要求，市政府决定成立由市应急局、市公安局、市交通运输局、市卫生健康委等部门和山丹县人民政府相关部门负责人为成员的张掖市“2.9”较大道路交通事故调查组（下称：调查组），依法依规全面开展事故深度调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、查阅资料和综合分析，对事故中涉及的人、车、路、企及有关监管部门开展了深度调查工作，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施。

一、事故基本情况

2023年2月9日4时9分许，甘肃省武威市天祝县赛什斯镇拉杆村驾驶员张某持“A2”型机动车驾驶证驾驶酒泉鑫隆医院所属的甘F8A627号“程力威”牌小型专用客车（车辆使用性质：救护），由西向东方向行驶至G312线2660公里＋860米处时（山丹县东乐镇静安村），与前方同方向停驶的由河南省辉县市百泉镇药园路新4号驾驶员王某旗驾驶的山东省浩轩运输有限公司所属鲁PV8815号“解放”牌重型半挂牵引车牵引的鲁P72W8挂重型仓栅式半挂车（从新疆奇台县出发前往山丹县青羊口火车站送煤）追尾碰撞，造成甘F8A627号小型专用客车乘坐人马某玲、马某（男）现场死亡，窦某权经医院抢救无效死亡，张某红、马某（女）、魏某意受伤，两车不同程度受损。

二、现场救援及处置情况

事故发生后，山丹县公安局交警大队民警迅速到达事故现场，进行现场防护，并组织人员开展救援和现场勘查工作，同时上报事故情况。接到报告后，省公安厅交管局，市、县两级公安局，市公安局交警支队及山丹县政府迅速组织力量赶赴事故现场进行应急处置，同步开展事故调查。救援工作累计出动警戒、救护、消防、清障救援车辆22台次，参与救援处置工作人员58人。

三、道路及现场勘查情况

（一）道路情况

事故现场位于G312线2660公里＋860米处，属二级公路，道路呈东西走向，东往山丹方向，西往甘州方向，干燥沥青路面，路面施划有中心黄色虚线及行车道边缘线，行车道两边为白色单实线，道路全宽1200cm，单侧行车道宽375cm，单侧硬路肩宽200cm，单侧路肩墙宽25cm，路堤高度20cm，无影响行车视线或行驶的遮挡物，两侧无防撞护栏，道路平坦，限速70km／h。事故现场处于G312线2681公里＋850米至2655公里＋400米区间测速路段内，由西向东方向在2681公里＋740米处、2671公里＋920米处、2667公里＋700米处有限速“70km／h”的标牌3处，2667公里＋440米处、2665公里＋320米处设有黄红闪警示灯2处。

（二）现场勘查情况

现场以肇事路段北侧2660公里＋800米百米桩为基准点，以道路北侧路面边缘线为基准线，采用直角坐标定位法进行丈量。甘F8A627号小型专用客车左前轮距基准线以南120cm，距基准点以西4900cm，左后轮距基准线以南260cm，距基准点以西4590cm。鲁PV8815号重型半挂牵引车牵引的鲁P72W8挂重型仓栅式半挂车为六轴车辆，左侧第一轴轮胎距基准线以南880cm，距基准点以西5340cm，左侧第三轴轮胎距基准线以南890cm，距基准点以西5800cm，左侧第六轴轮胎距基准线以南877cm，距基准点以西6360cm。甘F8A627号小型专用客车车体碰撞撕裂变形严重。鲁PV8815号重型半挂牵引车牵引的鲁P72W8挂重型仓栅式半挂车左侧第四轴、第六轴轮胎碰撞后破损，尾部嵌有甘F8A627号小型专用客车车体大量碎片并轻微变形，在车身左侧路面留有大量甘F8A627号小型专用客车碎片。

四、检验、鉴定情况

（一）车辆检验情况

1．甘F8A627号“程力威”牌小型专用客车的制动、喇叭、灯光、转向系统安全技术性能均符合相关技术标准；甘F8A627号“程力威”牌小型专用客车事故发生时的行驶速度介于94km／h－95km／h之间。

2．鲁PV8815号重型半挂牵引车牵引的鲁P72W8挂重型仓栅式半挂车尾灯系统、挂车后部反光标识安全技术状况不符合相关技术标准；后下部防护装置安全技术状况符合相关技术标准。

3．鲁PV8815号重型半挂牵引车及牵引的鲁P72W8挂重型仓栅式半挂车事故发生后经地磅称重，车货总重量51.5吨，鲁PV8815号重型半挂牵引车整备质量8.415吨，鲁P72W8挂重型仓栅式半挂车整备质量5.3吨，核定载质量34.7吨，实载煤炭37.785吨，超载3.085吨。

（二）酒检毒检情况

1．经检验鉴定，张某、王某旗血液中未检出乙醇成分。

2．经检测，张某、王某旗体内甲基安非他明、氯胺酮、吗啡结果均呈阴性。

（三）尸体检验鉴定情况

1．马某玲系全身严重创伤性休克死亡。

2．马某（男）系开放性颅脑损伤导致死亡。

3．窦某权系闭合性颅脑损伤导致死亡。

五、事故原因分析及性质

（一）事故原因分析

根据现场勘查、当事人陈述、证人证言、鉴定结论等证据证实：当事人张某驾驶机动车未确保安全、超速行驶是引发本次事故的主要原因；当事人王某旗驾驶机件不符合安全技术标准、机动车车身未按照国家安全技术标准粘贴车身反光标识、超载、停车未按规定使用灯光是造成本次事故的次要原因。

（二）事故性质

经调查认定，山丹县“2.9”事故是一起生产经营性较大道路交通事故。

六、对相关责任人及责任单位处理意见

（一）对责任人员处理意见

1．张某。甘F8A627号“程力威”牌小型专用客车驾驶人。驾驶车辆未确保安全、超速行驶，造成3人死亡的较大道路交通事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十二条第一款的规定，认定承担本起交通事故的主要责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，驾驶人张某涉嫌交通肇事罪，山丹县公安局已对其立案侦查，采取刑事强制措施。

2．王某旗。山东省浩轩运输有限公司所属鲁PV8815号重型半挂牵引车牵引的鲁P72W8挂重型仓栅式半挂车驾驶人。驾驶机件不符合技术标准、载货超过核定载质量、车身未按规定粘贴反光标识、停车未按规定使用灯光的机动车发生事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第四十八条第一款和《甘肃省道路交通安全条例》第二十五条第一款、第七十条第二款的规定，认定承担本起交通事故的次要责任。由山丹县公安交管部门对其违法行为依法进行处罚。

3．代某。酒泉鑫隆医院法定代表人。经查，代某作为酒泉鑫隆医院的法定代表人，未落实企业安全生产主体责任，平时对所属救护车辆及驾驶人安全监管、安全教育培训落实不到位，对本起事故负有直接管理责任。由张掖市安全生产委员会办公室抄告酒泉市安全生产委员会办公室，责成相关部门依法依规作出处理并函复张掖市安全生产委员会办公室。

4．刘某栋。酒泉鑫隆医院实际管理人。经查，刘某栋作为酒泉鑫隆医院的投资人，未落实企业安全生产主体责任，对所属救护车辆及驾驶人平时安全监管、安全教育培训落实不到位，对本起事故负有直接管理责任。由张掖市安全生产委员会办公室抄告酒泉市安全生产委员会办公室，责成相关部门依法依规作出处理并函复张掖市安全生产委员会办公室。

5．刘某立。山东省浩轩运输有限公司法定代表人。经查，刘某立作为该公司法定代表人，未落实公司安全生产主体责任，对公司安全监管、安全教育培训流于形式，对本起事故负有直接管理责任。由张掖市安全生产委员会办公室抄告山东省聊城市安全生产委员会办公室，责成相关部门依法依规作出处理并函复张掖市安全生产委员会办公室。

6．王某。山丹县公安局交警大队分管交通秩序管理工作副大队长。对辖区交通秩序管理工作路面勤务安排不周密，由山丹县公安局党委责令其作出书面检查，并在全局通报批评。

（二）对责任单位处理意见

1．酒泉鑫隆医院。对公司名下所属的甘F8A627号小型专用客车日常管理工作重视不够，对驾驶人安全教育及培训工作不到位，跨省份转运病人未向管理部门报备审批，企业安全生产主体责任缺失，履职不到位，未落实甘肃省卫生和计划生育委员会甘肃省公安厅《关于进一步规范全省救护车使用管理的通知》（甘卫发〔2015〕283号）要求，由张掖市安全生产委员会办公室抄告酒泉市安全生产委员会办公室，责成相关行业主管部门依法依规对该企业作出处理并函复张掖市安全生产委员会办公室。

2．酒泉市肃州区卫生健康局。对酒泉鑫隆医院救护车执行跨省转运任务，未进行报备审批后就开始营运的行为失察漏管，未落实甘肃省卫生和计划生育委员会甘肃省公安厅《关于进一步规范全省救护车使用管理的通知》（甘卫发〔2015〕283号）要求，行业安全生产监管责任缺失，由张掖市安全生产委员会办公室抄告酒泉市安全生产委员会办公室，责成酒泉市相关部门依法依规对该单位作出处理并函复张掖市安全生产委员会办公室。

3．山东省浩轩运输有限公司。公司安全生产制度不健全，未对车辆及驾驶员落实安全监管和教育培训，道路运输车辆动态监控平台形同虚设，对公司名下所属货运车辆只收费不落实安全监管责任，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路运输管理条例》有关规定，由张掖市安全生产委员会办公室抄告山东省聊城市安全生产委员会办公室，责成相关行业主管部门依法依规对该公司作出处理并函复张掖市安全生产委员会办公室。

4．山丹县公安局交通警察大队。负责山丹县境内道路交通安全管理工作，对国道线道路交通违法查处不严，对事故发生负有道路交通安全管理责任。责令山丹县公安局交通警察大队向山丹县公安局作出书面检查，并由山丹县公安局对交警大队班子成员进行集体约谈。

七、事故防范和整改措施

（一）落实部门主体责任，全面加强行业内部监督管理。县区及市直各行业主管部门要按照“谁主管、谁负责”的原则，切实落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产责任，贯彻落实相关法律法规。卫健部门要落实救护车安全管理主体责任和监管责任，加强民营医疗机构的安全监管，严格落实救护车审查备案制度，建立健全救护车信息档案，从严审查救护车驾驶人资质，健全完善并落实救护车驾驶人和急救人员安全教育培训制度，教育救护车驾驶人严格遵守道路交通安全管理法律法规。

（二）完善联合治超机制，打击超载超限交通违法。按照交通运输部、公安部《关于治理车辆超限超载联合执法常态化工作的实施意见》和省、市有关超限超载治理工作部署要求，交通运输、公安交管部门要加强协作配合，在货车超限超载常态化、制度化联合执法机制上再完善、再细化，全面加强治超基础设施建设，坚持以固定治超检测站为依托，以流动执法为延伸，常态化组织开展联合治超工作，严格落实“一超四罚”措施，坚决有效打击货车超限超载违法行为。

（三）大力开展交通整治，有效维护道路安全畅通。公安交管部门要紧紧围绕道路交通事故预防“减量控大”工作，深入推进六大体系建设，优化提升两项攻坚行动，着力推动公共安全治理模式向事前预防转型。紧盯源头、城市、公路、农村四大主阵地，切实加强各类道路交通安全专项整治，采取“错时＋错峰”、“三驻”、周末夜查、集中统一行动等措施，延伸管理勤务，科学用警，合理布警，严查酒驾醉驾、超员超速、货车超载、疲劳驾驶、无证驾驶、电动车和摩托车违法载人等严重交通违法行为，形成严管高压态势，守牢把稳路面安全风险防线。

（四）深入开展交通安全宣传教育，切实提升人民群众交通安全意识。持续深化交通安全宣传“七进”、“美丽乡村行”交通安全巡回宣讲和“一盔一带”安全守护行动活动，紧盯“两客一危一货一面”和校车、接送学生车辆驾驶人及农村“一老一少”两个群体，通过抖音、快手、微信视频号等新媒体矩阵，及时发布交通信息，推送交通安全知识，曝光典型事故案例，不断提高群众的交通安全意识、交通文明意识和交通法治意识。