张政办发〔2019〕126号

张掖市人民政府办公室

关于印发张掖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知

各县区人民政府，市政府有关部门，市直及省属驻张有关单位：

《张掖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经市政府第57次常务会议讨论通过，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。

张掖市人民政府办公室

2019年12月24日

张掖市生育保险和职工基本医疗保险

合并实施方案

为全面贯彻落实《甘肃省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》(甘政办发〔2019〕95号)精神，做好我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，全面落实习近平总书记视察甘肃重要讲话和指示精神，坚持以人民为中心的发展理念，更好地保障职工生育期间待遇，增强基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立健全适应我市经济发展水平、长期稳定可持续的两项保险合并实施制度体系和运行机制。

二、目标任务

按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，通过“统一参保登记、统一基金征缴管理、统一待遇保障、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务”的管理体制，整合两项保险基金及管理资源，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，强化基金共济能力，确保两项保险合并实施后基金安全运行。

三、主要政策

（一）统一参保登记。

1.参保范围。本市行政区域内的行政机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位及其在职职工，在参加职工基本医疗保险的同时，同步参加生育保险，并办理两项保险参保登记。实施过程中要结合全民参保登记计划摸清底数，努力实现应保尽保。

领取失业保险金人员和无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）暂不纳入合并实施范围，按照原办法继续执行。

2.缴费年限。两项保险合并实施后，参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限达到25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇；累计缴费年限不足25年的，由用人单位缴费至25年。

（二）统一基金征缴和管理。

1.缴费费率。两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一基金征缴，实行市级统筹。缴费费率按照两项保险合并后确定的生育保险和职工基本医疗保险缴费费率之和执行。用人单位按照本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳，在职职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，由用人单位代扣代缴。缴费基数按现行政策执行，职工个人不缴纳生育保险费。

2.基金管理。严格按照社会保险基金财务制度管理基金，不单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育保险待遇支出项目。建立健全基金风险预警机制，定期对基金收支情况进行监控和预测，基金累计结余低于6—9个月平均水平时进行基金风险预警。合并实施后，对2019年11月30日之前的生育保险基金进行清算核实，结余部分并入职工基本医疗保险基金。

（三）统一待遇保障。

1.基本医疗保险待遇。按照城镇职工现行基本医疗保险政策执行。

2.生育保险待遇。按照《社会保险法》规定，生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。生育医疗费包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和产前检查费，增加的生育津贴从职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目中支付。生育津贴支付期限按照现行规定的产假期限执行，与国家规定的产假工资不重复享受。

3.相关人员待遇。由财政统一发放工资的参保职工仍享受原工资待遇和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇；参保男职工配偶未就业的享受生育医疗费待遇的50%，不享受生育津贴待遇；参保的领取失业保险金人员和灵活就业人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

4.深化支付方式改革。两项保险合并实施后, 全面推行以按病种付费为主，按人头和按项目付费等多种模式相结合的复合式医保支付方式。

（四）统一医疗服务管理。

执行全省统一的基本医疗保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医保服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理和医保稽核内审，强化费用监控和审核，有效控制生育医疗费用不合理增长。按照“最多跑一次”改革要求，利用现有医疗保险结算系统，实现生育医疗费用在定点医疗机构直接结算。

（五）统一经办和信息服务。

两项保险合并实施后，要统一经办管理，优化经办规程，简化办事流程。经办管理统一由医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。升级改造生育保险和医疗保险信息系统，将原生育保险结算平台并入医疗保险结算平台，实行信息系统一体化运行。强化信息统计，及时准确反映生育保险和职工基本医疗保险基金运行、待遇享受、待遇支付等方面情况。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各县区要强化组织领导，明确部门责任，精心组织实施。各相关部门单位要高度重视，加强协调配合，形成工作合力，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。

（二）明确责任分工。医疗保障部门牵头负责两项保险合并实施工作，做好经办管理服务和系统整合改造等工作；财政部门负责基金合并后的财政专户管理，做好基金管理使用，经费保障等工作；卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理，规范医疗行为等工作；税务部门负责两项保险合并实施后的征缴等工作；人力资源和社会保障部门负责失业人员领取失业保险金期间的缴费等工作。

（三）确保制度可持续。市医保、财政部门按照“尽力而为，量力而行”的原则，根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用合理增长等因素，建立费率、基金支付范围和标准动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

（四）加强政策宣传。各县区、各部门要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

五、其他事项

（一）市医疗保障部门会同有关部门制定实施细则，报市政府备案。

（二）本方案自2019年12月1日起施行。职工基本医疗保险和生育保险原有关规定与本方案不一致的，以本方案为准。

《张掖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》政策解读