一、出台背景

2017年底，我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保），市政府办公室下发了《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2017〕222号），对于保障广大参保居民基本医疗需求和减少贫困发挥了积极的作用。但在运行过程中存在医疗保障脱离现阶段发展实际、负担过重，对贫困人口自付合规医疗费用年度累计超过3000 元以上全部兜底解决，对非贫困户搭车提高基本医疗报销比例5 个百分点，财政负担沉重等问题。根据省、市对以上问题的整改要求，制定新的《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》，切实整改存在问题。

二、政策依据

（一）《社会保险法》

（二）《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）

（三）《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（甘医保发〔2019〕46号）

三、主要内容

（一）统一覆盖范围

张掖市行政区域内除职工基本医疗保险（以下简称职工医保）应参保人员以外的城乡居民。

（二）统一筹资政策

实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

（三）统一保障待遇

1.门诊报销待遇

参保居民普通门诊年度个人最高支付限额为每人每年80元，报销比例为70%，不设门诊日诊疗报销封顶额度。2019年12月停止执行原门诊个人账户管理模式，向门诊统筹平稳过渡。原个人账户结余额分摊到2020年至2025年门诊最高支付限额。

2.住院报销待遇

参保居民在定点医疗机构发生的符合政策范围内的住院医疗费用，起付标准以下的由个人自负；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保居民按比例支付。

（1）起付标准：市内一级、二级、三级和跨市（跨省）定点医疗机构住院起付标准分别为200元、700元、1500元、3000元。

（2）报销比例：市内一级、二级、三级和跨市（跨省）定点医疗机构政策范围内费用报销比例分别为85%、80%、75%、65%。

（3）最高支付限额：一个年度内政策范围内费用，统筹基金累计最高支付限额为5万元。

（4）意外伤害：参保居民发生无他方责任或无他方赔偿的意外伤害，其住院费用执行住院报销政策，年度统筹基金累计最高支付限额为1.5万元。

（5）生育补助：生育妇女正常分娩住院费用实行定额补助，补助标准为单胎顺产1200元，单胎难产2000元，多胎顺产（包括难产）的，每多一孩补助400元。生育期间发生并发症的，并发症住院费用执行住院报销政策。

3.就医管理

参保居民就医应遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则。就医时按分级诊疗的相关规定，选择相应的定点医疗机构。异地就医实行备案和动态管理制度。

（1）外出务工、长期在县域外居住和因病情需要跨县区和跨市（跨省）住院的，应在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。其中，外出务工的，在办理备案时改事前审查制为承诺补充制。没办理备案手续的，在执行相应级别定点医疗机构住院报销政策的基础上报销比例降低10个百分点。

（2）异地急诊的，出院后凭急诊急救及住院相关材料到参保地医保经办机构按规定报销费用。

（3）门诊慢特病患者按照“就近就医”原则，选择县区社区卫生服务中心、乡镇卫生院或二级及以上门诊慢特病定点医疗机构就医购药。长期在外居住且备案的，凭门诊慢特病相关材料到参保地医保经办机构按规定报销费用。

（4）普通门诊患者原则上在县区行政区域内定点医药机构就医购药。长期在外居住且备案的，凭门诊相关材料到参保地医保经办机构按规定报销费用。

（四）统一医保目录

居民医保统一执行《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》（以下简称“医保目录”）。

1.使用医保目录中“甲类目录”所发生的费用纳入政策范围内费用。

2.使用医保目录中“乙类目录”所发生的费用，先由个人自负20%后，再纳入政策范围内费用，超出规定范围和支付标准的医疗费用，居民医保基金不予支付。

3.使用医保目录中国产医用材料的，先由个人自负20%后，再纳入政策范围内费用。使用进口医用材料的，按同类普及型国产医用材料的支付标准纳入乙类项目结算，超出部分个人自负；无同类国产材料，首先由个人自负材料购进价格的20%后再纳入乙类项目进行结算。

4.“政策范围内的费用”为医保目录中“甲类目录”发生的费用，“乙类目录”发生的由个人自负一定比例后的费用，部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准内的费用。

（五）统一定点管理

全市居民医保定点医药机构实行属地管理与分级管理相结合的管理模式，统一确定居民医保定点医药机构，建立完善统一的定点医药机构管理办法。建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

（六）统一基金管理

居民医保基金按照统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责的管理体制，实行基金统收统支。

《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》