张掖市生育保险和职工

基本医疗保险合并实施细则

第一章  总  则

第一条  为进一步完善我市生育保险和职工基本医疗保险制度，提高医疗保障水平和基金的共济能力，根据《张掖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》( 张政办发〔2019〕 126号)精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则适用于张掖市行政区域内的行政机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等（以下简称用人单位）及其在职职工。

第三条  除本细则明确规定的条款外，其余未尽事宜按照现行的政策规定执行。

第二章  参保登记和缴费核定

第四条  用人单位及其在职职工，在参加职工基本医疗保险的同时，同步参加生育保险。领取失业保险金人员和无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）暂不纳入合并实施范围，仍按照6%缴纳职工基本医疗保险费。

第五条  缴费费率按照两项保险合并后确定的生育保险和职工基本医疗保险缴费费率之和执行。用人单位按照本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳，在职职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，由用人单位代扣代缴，职工个人不缴纳生育保险费。缴费基数低于上年度全省在岗职工工资60%的，按60%作为缴费基数，高于上年度全省在岗职工工资300%的，按300%作为缴费基数。 

第六条  合并实施前未同时参加两项保险的用人单位及其在职职工，应由医保经办机构在2019年12月20日前为其增加未参保险种。已参加两项保险的用人单位及其在职职工，由医保经办机构直接为其办理变更手续。合并实施后，用人单位及其在职职工新办理职工基本医疗保险参保登记的，不再单独办理生育保险参保登记。

第七条  两项保险合并实施后，参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限达到25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；累计缴费年限不足25年的，从退休次月开始，由用人单位按照退休（职）人员养老金的6%缴费至25年，个人不缴费。缴费方式可选择一次性趸缴或按月缴纳。

第八条  生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一基金征缴，实行市级统筹。撤销原生育保险基金财政专户、收入户、支出户，并入职工基本医疗保险基金财政专户、收入户、支出户。在职工基本医疗保险统筹待遇支出中增设生育待遇支出项目和子项目。

第三章  生育保险待遇

第九条  生育保险待遇包括《社会保险法》规定的生育医疗费和生育津贴。生育医疗费包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和产前检查费。生育医疗费用系指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用以及分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。计划生育医疗费系指职工放置或取出宫内节育器、施行输卵管或输精管结扎及复通术、实施人工流产术或引产术等发生的医疗费用；生育津贴包括女职工生育享受产假津贴和享受计划生育手术休假津贴。

第十条  用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的,职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇。连续足额缴费满 9 个月的,享受各项生育保险待遇。连续缴费不满 9 个月的,生育津贴由用人单位支付。两项保险合并实施前职工的生育保险缴费时间与合并实施后的职工基本医疗保险缴费时间合并计算。

第十一条  两项保险合并实施后，全面推行以按病种付费为主，按人头和按项目付费等相结合的复合式医保支付方式。参保职工产前检查费实行按人头定额付费；无合并症或并发症的生育、计划生育住院医疗费用实行按病种付费；计划生育门诊手术医疗费用按病种付费；住院分娩或住院实施计划生育手术期内伴生育并发症或合并症的按项目付费。具体标准按照《张掖市职工生育医疗费用支付标准》（附件1）执行。

第十二条  按病种付费的不受基本医疗保险三个目录限制，超出支付标准的费用由患者负担，低于支付标准的部分定点机构留用。

第十三条  按项目付费的生育医疗费用应按照基本医疗保险三个目录规定执行，使用甲类、乙类、丙类项目发生的费用和床位费按照基本医疗保险现行政策规定执行。

第十四条  生育津贴按照参保职工月缴费基数除以30天再乘以享受生育津贴产假休假天数计发。生育津贴高于本人工资标准的，全额计发；低于本人工资标准的，由用人单位补足。

第十五条  参保职工生育的，享受180天的生育津贴。女职工怀孕不满3个月流产的，享受生育津贴15天；满3个月不满4个月流产的，享受生育津贴30天；满4个月不满7个月流产的，享受生育津贴42天；满7个月引产的，享受生育津贴98天。

第十六条  生育津贴是享受生育津贴产假休假期间工资的替代，生育津贴与产假工资不重复享受。参保职工与单位解除劳动关系的，解除劳动关系起始时间至享受生育津贴产假休假结束时间内的产假休假期间不再享受生育津贴待遇。

第十七条  用人单位漏报、少报职工缴费基数给职工生育保险津贴造成损失的，由用人单位负责补偿，并依法予以处理。

第十八条  由财政统一发放工资的参保职工仍享受原工资待遇和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇；参保男职工配偶未就业的享受生育医疗费待遇的50%，不享受生育津贴待遇；参保的领取失业保险金人员和灵活就业人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

第十九条  参加职工基本医疗保险的参保人员因保胎、妊娠期糖尿病、高血压等住院未生产等治疗发生的医疗费用，按照职工基本医疗保险规定的政策按比例支付，由职工基本医疗保险统筹基金支付。

第二十条  下列生育、计划生育手术医疗费用医疗保险基金不予支付：

（一）不符合本市生育保险就医规定的；

（二）不符合计划生育政策规定的；

（三）不符合本省药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的；

（四）因医疗事故发生的医疗费用；

（五）因犯罪、酗酒、吸毒、自残、他伤、打架斗殴、交通事故等造成终止妊娠的医疗费用；

（六）在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的生育医疗费用；

（七）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿等）发生的费用；

（八）参保职工住院发生的超标准床位费、婴儿的相关费用和不属于医疗保险基金支付范围的费用；

（九）按照国家或本省规定应当由个人负担的费用。

第四章  就医结算管理

第二十一条  女职工生育、实施计划生育手术时，持本人社会保障卡，选择定点医疗机构就医。

第二十二条  定点医疗机构应认真对就诊参保人员进行身份识别和证件识别和审核，发现人、证不符或就医凭证无效时，应拒绝记账医疗费用并及时通知医保经办机构。

第二十三条  参保职工在市内定点医疗机构发生的生育、计划生育医疗费用及合并症、并发症的医疗费用，通过信息系统直接联网结算。

第二十四条  下列生育医疗费用，先由本人垫付，待医疗终结后，按张掖市医疗保障政务服务事项清单所需材料，到参保地医保经办机构审核报销。

（一）男职工未就业配偶在定点医疗机构发生的生育医疗费用；

（二）在市外定点医疗机构发生的生育医疗费用（不需备案）。

第二十五条  男职工未就业配偶办理报销手续时，还需携带男职工社会保障卡、结婚证复印件等材料，并填写《张掖市城镇职工生育保险个人承诺书》（附件2）。其配偶享受城乡居民基本医疗保险待遇的，不得重复享受生育医疗待遇。

第二十六条  欠费单位参保职工生育就医，发生的生育医疗费用由用人单位先行垫付，待单位补缴欠费后，欠费期间发生的生育医疗费用由医保经办机构审核报销。

第二十七条  产前检查费用和生育津贴采取按月集中审核支付的结算方式进行，凡符合规定条件的参保职工，由用人单位于每月20号前提交《张掖市职工生育产前检查费、津贴结算明细表》（附件3），加盖单位公章或财务专用章后向参保地医保经办机构申报，医保经办机构审核后，将产前检查费和生育津贴拨付到用人单位，再由用人单位发放至参保职工。

第二十八条  用人单位应在职工分娩结束或妊娠终止之日起1年内为职工申报生育保险待遇，享受生育津贴产假期间及截止生育报销之日不得中断生育保险缴费。

第二十九条  定点医疗机构有下列行为之一的，依法追究相关责任，直至拒签生育保险服务协议：

（一）将未参加生育保险人员的生育或计划生育手术医疗费用列入生育保险基金支付的；

（二）将不属于生育保险基金支付的费用列入生育保险基金支付的；

（三）出具虚假证明或虚假收费凭证的；

（四）其他违反生育保险政策规定的。

第三十条  用人单位拒不参加生育保险，瞒报工资总额或伪造事实骗取生育保险基金的；医保经办机构不履行职责、不按规定支付生育保险待遇的，依照《社会保险法》有关规定处理。构成犯罪的，移送司法机关追究其刑事责任。

第五章  附  则

第三十一条  本细则施行前已分娩结束或终止妊娠的，按原规定执行。

第三十二条  本细则由张掖市医疗保障局负责解释。

第三十三条  本细则自2019年12月1日起施行。原职工基本医疗保险和生育保险有关规定与本实施细则不一致的，以本细则为准。

附件：1.《张掖市职工生育医疗费用支付标准》

2.《张掖市职工生育保险个人承诺书》

3.《张掖市职工生育产前检查费、津贴结算明细表》

　　《张掖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》政策解读