为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，建立健全更加公平更可持续的基本医疗体系，增强基金共济支撑能力，更好保障城乡居民基本医疗需求，根据国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（甘医保发〔2019〕46号），结合实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，全面落实党中央、国务院和省、市党委、政府重大决策部署，坚持以人民为中心的发展理念，紧紧围绕健康张掖建设，按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，以全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度和可持续的多层次医疗保障体系为目标，建立政策体系法制化、工作程序规范化、业务标准统一化、基金使用高效化的城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）市级统筹管理体系。

二、基本原则

坚持以收定支、收支平衡的原则；坚持统一政策、规范管理的原则；坚持公平普惠、多元保障的原则；坚持预算管理、责任清晰的原则。

三、目标任务

实行“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的居民医保市级统筹管理体制。以人民群众最关心最直接的利益为切入点，把问题和短板作为完善政策的发力点，建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的居民医保体系，不断满足人民群众在医疗保障方面对美好生活的需要。

四、统筹政策

（一）统一覆盖范围

张掖市行政区域内除职工基本医疗保险（以下简称职工医保）应参保人员以外的城乡居民。具体包括:

1.农村居民和城镇非从业居民（含中小学生、学龄前儿童）；

2.全日制普通高等学校和职业高中、中专、技工学校学生(以下简称“大中专学生”)；

3.在本市取得居住证未在原籍参保的居民；

4.农民工和灵活就业人员依法参加职工医保有困难的；

5.国家和省、市规定的其他人员。

（二）统一筹资政策

1.筹资标准。坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。具体标准由市医保局、财政局、税务局根据省医保局、财政厅、税务局发布的筹资标准确定。

在本市取得居住证未在原籍参保的居民，按照《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（国发〔2016〕44号）要求，各级财政按当地居民相同标准给予补助。

2.缴费时间。居民医保实行年缴费制，当年缴费次年享受居民医保待遇。城乡居民因特殊情形（当年未及时就业的大中专毕业生、刑满释放人员、劳动关系解除导致职工医保中断人员）错过缴费期参保的，按当年筹资标准（含个人缴费和政府补助部分）一次性足额缴费后，享受居民医保住院待遇。在参保缴费期内因就业、参军、死亡等原因中断或终止居民医保关系的，退还跨年提前预缴的个人缴费。

3.缴费方式。城乡居民按户籍所在县区参加居民医保。乡镇以行政村为单位按户组织辖区农村居民参保缴费。城镇以所在社区为单位组织辖区城镇居民参保缴费。大中专院校以学校为单位组织大中专学生参保缴费。

4.转移接续。完善医保关系转移接续制度，确保城乡居民按规定参保，及时享受医保待遇。

（三）统一保障待遇

一个年度内个人缴费、政府补助和集体资助等资金构成全市居民医保统筹基金。统筹基金提取大病保险资金、风险调剂金之后的部分用于参保居民门诊和住院待遇。

1.门诊报销待遇

参保居民普通门诊年度个人最高支付限额为每人每年80元，报销比例为70%，不设门诊日诊疗报销封顶额度。2019年12月停止执行原门诊个人账户管理模式，向门诊统筹平稳过渡。原个人账户结余额分摊到2020年至2025年门诊最高支付限额。

2.住院报销待遇

参保居民在定点医疗机构发生的符合政策范围内的住院医疗费用，起付标准以下的由个人自负；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保居民按比例支付。

（1）起付标准：市内一级、二级、三级和跨市（跨省）定点医疗机构住院起付标准分别为200元、700元、1500元、3000元。

（2）报销比例：市内一级、二级、三级和跨市（跨省）定点医疗机构政策范围内费用报销比例分别为85%、80%、75%、65%。

（3）最高支付限额：一个年度内政策范围内费用，统筹基金累计最高支付限额为5万元。

（4）意外伤害：参保居民发生无他方责任或无他方赔偿的意外伤害，其住院费用执行住院报销政策，年度统筹基金累计最高支付限额为1.5万元。

（5）生育补助：生育妇女正常分娩住院费用实行定额补助，补助标准为单胎顺产1200元，单胎难产2000元，多胎顺产（包括难产）的，每多一孩补助400元。生育期间发生并发症的，并发症住院费用执行住院报销政策。

3.就医管理

参保居民就医应遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则。就医时按分级诊疗的相关规定，选择相应的定点医疗机构。异地就医实行备案和动态管理制度。

（1）外出务工、长期在县域外居住和因病情需要跨县区和跨市（跨省）住院的，应在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。其中，外出务工的，在办理备案时改事前审查制为承诺补充制。没办理备案手续的，在执行相应级别定点医疗机构住院报销政策的基础上报销比例降低10个百分点。

（2）异地急诊的，出院后凭急诊急救及住院相关材料到参保地医保经办机构按规定报销费用。

（3）门诊慢特病患者按照“就近就医”原则，选择县区社区卫生服务中心、乡镇卫生院或二级及以上门诊慢特病定点医疗机构就医购药。长期在外居住且备案的，凭门诊慢特病相关材料到参保地医保经办机构按规定报销费用。

（4）普通门诊患者原则上在县区行政区域内定点医药机构就医购药。长期在外居住且备案的，凭门诊相关材料到参保地医保经办机构按规定报销费用。

（四）统一医保目录

居民医保统一执行《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》（以下简称“医保目录”）。

1.使用医保目录中“甲类目录”所发生的费用纳入政策范围内费用。

2.使用医保目录中“乙类目录”所发生的费用，先由个人自负20%后，再纳入政策范围内费用，超出规定范围和支付标准的医疗费用，居民医保基金不予支付。

3.使用医保目录中国产医用材料的，先由个人自负20%后，再纳入政策范围内费用。使用进口医用材料的，按同类普及型国产医用材料的支付标准纳入乙类项目结算，超出部分个人自负；无同类国产材料，首先由个人自负材料购进价格的20%后再纳入乙类项目进行结算。

4.“政策范围内的费用”为医保目录中“甲类目录”发生的费用，“乙类目录”发生的由个人自负一定比例后的费用，部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准内的费用。

（五）统一定点管理

1.全市居民医保定点医药机构实行属地管理与分级管理相结合的管理模式，统一确定居民医保定点医药机构，建立完善统一的定点医药机构管理办法。建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。医保部门负责医保经办机构、定点医药机构执行政策、签订和履行协议等的监督检查；卫健部门负责定点医疗机构医疗质量和服务行为等的监督检查，依法查处违法违规行为；市级医保经办机构负责全市定点医药机构的协议范本修订、稽核检查、业务指导、年度考核和异地就医清算等；县区医保经办机构负责辖区内定点医药机构的申请受理、组织评估、协商签约、协议管理等工作。

2.医保经办机构对定点医疗机构实行基金支出预算下的总额控制管理。分类制定不同等级定点医疗机构的管理措施，依托信息化监控手段，提高费用审核和监管效率。

3.参保居民在本市定点医疗机构就医后实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。按规定应由个人负担的费用，由本人与定点医疗机构结清；应由基本医保、大病保险、医疗救助支付的费用，由医保经办机构和商业保险机构按协议规定与定点医疗机构结算。

4.建立定点医疗机构周转金制度。周转金金额以各定点医疗机构上年度统筹基金月平均支付额为基数，每年年初向定点医疗机构借支2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。

（六）统一基金管理

1.居民医保基金按照统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责的管理体制，实行基金统收统支。

2.统一编制居民医保基金预算。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，由市级医保经办机构编制年度基金收支预算草案，经市医保、财政和税务部门审核后，按规定程序报批。县区结合实际提出预算建议，作为编制预算的依据之一。县区医保、财政和税务部门应严格执行批准的基金预算，未经批准不得随意调整。

3.建立居民医保风险调剂金制度。风险调剂金按每年筹集的居民医保基金收入总额的5%计提，当风险调剂金规模累计达到当年筹资总额的15%后不再计提。风险调剂金由市级医保经办机构统一计提，在市社保基金财政专户进行管理，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付缺口。

4.基金支付实行总额控制。市医保、财政和税务部门根据批准的全市当年基金收支预算，下达县区征缴任务和基金付费总额控制指标。县区根据市上下达的基金付费总额控制指标，通过协商谈判确定各定点医疗机构的总额控制指标。积极推行总额控制下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。积极探索按疾病诊断分组（DRGs）付费方式，控制医药费用支出，提高基金使用效率。

5.建立基金缺口分担机制。县区在居民医保实行统收统支前的基金累计结余按规定清算和审计后，作为结余指标全额上解，单独记账管理。统收统支前应支而未支的医保待遇和基金收支缺口由县区承担。当年基金出现收支缺口时，管理性缺口由县区承担，政策性缺口先由县区结余指标弥补，不足弥补时再由风险调剂金按比例调剂。县区当年基金收支结余的，按结余额的60%核定结余指标。

6.建立基金风险预警机制。市医保、财政部门定期对居民医保基金收支运行情况进行监控和预测，基金累计结余低于4个月平均支付水平，进行基金风险预警，向市政府报告，并提出调整平衡基金收支的对策和措施。

7.建立工作目标考核机制。实行统收统支后，县区政府继续承担本辖区参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金安全等责任，并将居民医保各项任务纳入年度目标管理，严格实行考核奖惩。

五、组织保障

（一）加强组织领导。居民医保市级统筹是一项重大民生工程，关系城乡居民基本医疗保险制度的公平可持续发展。县区政府要强化组织领导，明确部门责任，精心组织实施。各级医保、财政、税务、审计、卫健等部门要高度重视，加强协调配合，采取有力措施，切实做好居民医保市级统筹工作，及时协调解决工作中的重大问题。

（二）提升经办能力。规范全市统一的居民医保业务经办规程和管理制度。不断创新医保经办管理模式，以“最多跑一次”为服务目标，优化经办流程，全面推行医保经办“综合柜员制”管理。市级医保经办机构负责对县区医保经办机构的业务指导，规范居民医保业务经办规程，实现经办规范化、标准化和信息化。要采取多种方式，加强业务培训，不断提升经办人员的服务效能。

（三）强化基金监管。建立医保基金监管长效机制，将基金管理融入医疗服务的全过程，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，将监管范围从定点医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，将监管方式从事后处理转向事前提示、事中监控、事后处理相结合，实现监督全覆盖，监管无盲区。坚持基金运行定期分析和监测预警制度，及时防范和化解基金运行风险。严格执行医保基金定期审计制度，提高基金的安全性和使用效益。强化和完善行政监管、协议管理、社会监督、内部控制相结合的监管体系，确保基金安全运行。

（四）加强宣传引导。实施市级统筹，政策性强，涉及面广，市、县区要作出周密、细致的工作部署，确保实施工作平稳有序。同时，要在政策风险评估的基础上，同步对宣传和舆论引导工作作出部署安排，加强针对性宣传，为市级统筹的平稳实施营造良好舆论氛围。

六、其他事项

（一）与本方案相配套的经办规程、门诊慢特病管理办法、基金管理办法、定点医药机构协议管理办法等，由市医保部门会同相关部门另行制定。

（二）本方案涉及的统筹政策、待遇标准根据国家、省上政策规定和居民医保基金运行情况适时调整，调整方案由市医保部门会同相关部门制定。

（三）本方案自2019年7月1日起执行。原《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》(张政办发〔2017〕222号）同时废止。

  《张掖市人民政府办公室关于印发张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》解读