医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护好医保基金是千家万户幸福安康的坚实保障。2025年，山丹县医疗保障局强化组织领导，坚持问题导向，以“守护基金安全、保障群众权益”为初心使命，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为，强化宣传引导，创新监管模式，凝聚监管合力，全力推动医保基金监管工作取得显著成效。

坚持高位推动，织密基金监管“制度网”

立足县域实际，充分发挥工作职能，以制度建设为突破口，打造“制度＋机制＋信用”三维监管体系，让监管工作有章可循、有据可依。一是优化监管制度框架。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及配套规章，细化完善了监管职责、检查流程、处罚标准等关键环节，为日常监管提供清晰的操作指引。二是健全协同监管机制。深化部门协同机制，建立信息共享、线索移送、联合执法等工作机制，形成监管合力。全年召开联席会议2次，开展联合检查3次，向纪检监察机关移交问题线索3起、向公安机关移交欺诈骗保问题线索1起。三是推进信用监管建设。建立医保基金信用评价体系，对定点医药机构和医务人员的医疗行为进行信用评价，将信用评价结果与医保支付资格等挂钩，对信用良好的给予激励，对失信违规的进行医保支付资格记分惩戒，确保从源头上防范欺诈骗保行为发生。全年对27家医药机构的医保医师进行医保支付资格记分处理。

聚焦精准发力，筑牢基金监管“防火墙”

坚持日常监管与专项整治相结合，线上监测与线下核查相互补，实现对医保基金使用全流程、全覆盖监管。一是常态化开展日常检查。按照“双随机、一公开”监管要求，对辖区内223家定点医药机构开展全覆盖检查。压实定点医药机构主体责任，督促全行业开展自查自纠，全年177家定点医药机构通过自查自纠上缴违规基金49.22万元，从源头减少基金流失隐患。二是靶向式推进专项整治。始终把专项整治作为基金监管的重要抓手，结合医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”、重点领域医保基金监管专项行动、医疗医保领域突出问题专项整治“突击战”等工作，紧盯倒卖医保回流药、违规超量开药、挂床住院、过度诊疗等违法违规行为，以及定点零售药店串换药品、虚构医药服务等突出问题，全年组织开展专项检查、交叉互查、第三方协查等4次，对存在违规行为的50家定点医药机构追回违规使用医保资金37.81万元。三是强化智能监控赋能。依托医保智能监控系统，运用大数据分析、人工智能等技术，对定点医药机构诊疗行为、药品耗材进销存数据及医保结算信息进行实时监测，实现违规行为“早发现、早预警”。全年通过大数据审核分析追回违规医保基金2.82万元。四是严格规范个人监管。加强对参保人员医保行为的监管，严厉打击个人冒用、伪造医保卡骗取医保基金、虚开药品转卖牟利等行为。至年底，共追回参保人死亡后继续享受待遇违规基金、参保人欺诈骗取医保基金以及主动退回意外伤害违规基金5.56万元。

宣传引导创新，营造全民化守护氛围

坚持“谁执法谁普法”原则，通过多维度、立体式宣传，提升参保人员和定点医药机构法治意识，营造全社会共同守护医保基金的良好氛围。一是开展集中宣传活动。组织开展“进医院、进药店、进社区、进乡村”四进集中宣传活动，通过播放宣传视频、现场答疑、发放资料等形式，宣传覆盖群众2万余人次，发放宣传资料3万余份，让医保政策、欺诈骗保危害深入人心。二是强化警示教育，召开定点医药机构负责人警示教育会、违规行为集体约谈会等，通报本地及全国典型欺诈骗保案例，通过山丹医保微信公众号、政府门户网站等曝光违规案件3起，强化行业自律。三是畅通社会监督渠道，公布投诉、举报电话、邮箱等平台，建立投诉、举报线索核查、反馈、奖励机制，对收到的举报线索，第一时间核查处理，做到“件件有回音、事事有着落”。全年受理群众投诉26件，充分调动社会力量参与基金监管的积极性，营造“人人知晓政策、人人参与监督、人人守护基金”的良好社会氛围。

下一步，县医保局将继续坚守初心、担当使命，始终保持打击欺诈骗保高压态势，持续完善监管体系、提升监管能力、强化宣传引导，以更高标准、更严要求筑牢医保基金安全防线，为群众提供更加优质、高效、安全的医疗保障服务，为全面促进医疗保障事业高质量发展贡献力量。