医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳健运行关乎群众健康权益，更是医保体系可持续发展的核心基石。今年以来，山丹县医保局坚持以人民为中心，聚焦基金监管痛点难点，创新监管思路与模式，在医药机构宽严相济执法、参保人违规行为惩戒两方面精准发力，双向突破，构建起刚柔并济、全域覆盖、共享共建的医保基金监管新格局。

宽严相济，赋能医药机构规范发展

针对医药机构监管特点，县医保局坚决摒弃“一刀切”模式，构建“分类处置、精准施策、容错纠错”执法体系，兼顾刚性约束与政策温度。

严字当头，筑牢基金安全“防火墙”。依托医保信息平台，构建“大数据筛查＋靶向核查＋联合惩戒”机制，运用药品追溯码、智能监控系统，聚焦药品回流、串换药品等高频违规行为，实现监管从“粗放排查”向“精准制导”的质效转变。依托智能监控闭环体系，落实“事前提醒—事中干预—事后追溯”全流程管控，精准锁定违规主体从严处置。今年以来，累计技术核查医药机构101家次，处理违法违规机构101家次，移送纪检部门2件，有效遏制医保基金“跑冒滴漏”。

宽以容错，激活行业发展“新动能”。坚持分类施策、区别对待，对非主观恶意、情节轻微且及时整改的机构，依法依规从宽处理；对政策理解偏差、操作失误导致的轻微违规，以约谈提醒、指导整改、警示教育为主，避免“一罚了之”。同时，常态化开展政策恳谈会、业务培训会，实现定点医药机构全覆盖，深入解读医保监管政策，手把手指导机构建立健全内控管理制度，引导机构从“被动合规”向“主动守规”转变，凝聚政企共治合力，营造风清气正的行业环境。

惩教并举，引导参保人规范用保

坚持教育为先、惩戒为辅、标本兼治，从参保人需求端发力，双轮驱动筑牢基金安全底线，引导形成规范用保、自觉护保的良好氛围。

精准惩戒，斩断违规用保“利益链”。依托大数据建模识别超量购药、冒名就医、虚假报销等异常情况，通过人脸识别、实名核验等技术手段，从源头阻断违规行为路径。明确细化处罚标准，对查实的违规参保人，依法采取警告、罚款、暂停医保待遇等阶梯式处罚措施，对涉嫌违法犯罪的坚决移送司法机关，绝不姑息。今年以来，累计查处参保人违规用保案件3起，成功追回医保基金5.25万元，公开曝光典型案例1起，以“以案释法”形成强力震慑，筑牢不敢违、不能违的思想防线。

宣教赋能，织密全民护保“一张网”。通过山丹医保微信公众号、政务宣传栏、社区告知栏等载体常态化推送医保法规知识；针对老年人、慢性病患者等重点群体，开展“上门宣讲＋专场解读”志愿服务，手把手指导规范用保流程，破解特殊群体政策理解难题。同时，畅通投诉举报渠道，公布举报方式与奖励机制，鼓励群众主动参与基金监管，构建“人人都是监督员、人人守护救命钱”的全民监督格局，参保人违规用保发生率持续稳步下降。

标本兼治，构建长效监管体系

持续深化医保监管改革，以数字化、智能化转型为抓手，进一步优化智能监管手段，扩大药品、诊疗项目追溯与动态监控覆盖范围，推动监管触角延伸至医保服务全流程、各环节。健全常态化、精准化宣教机制，深化政企协同、全民共治模式，推动监管重心从“事后查处”向“事前预防、事中控制”转变，加快构建制度完善、技术赋能、共治共享、闭环高效的医保基金长效监管机制，以更实举措、更严作风守护好群众的“救命钱”，为全县医保事业高质量发展保驾护航。