近日，肃南县医保局组织辖区内5家定点医疗机构全面开展2024年全年医保结算清单数据人工复核与质控，切实提升医保结算清单填报质量，保障医保基金安全高效运行。至目前，各定点医疗机构已完成智能审核反馈问题及按病种分值付费问题病案的自查核实与整改，后续优化措施同步推进。

在具体整改工作中，各定点医疗机构围绕信息填写重复、

诊断编码不规范、虚增诊断、病案管理与制度执行存在短板四类239份病历全面开展自查核实与整改工作。针对信息填写重复与诊断编码不规范问题，立即删除重复数据，将笼统诊断更换为精准诊断，补正联合诊断与性别不符的诊断编码，确保结算清单数据与病案信息准确对应。针对虚增诊断嫌疑问题，通过细化病例核查流程，结合患者既往病史、入院查体结果、治疗方案等，逐一核实诊断的临床合理性，明确慢性疾病诊断需如实记录以评估患者整体健康状况，但不得纳入与本次住院无关的诊断项目。在病案管理与制度执行优化方面，各医疗机构从多维度发力，一方面加强医务人员培训，定期组织学习《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等，邀请专家、支医老师开展常见病诊疗规范、医保诊断填写标准、核心治疗药物匹配要求等专项培训，提升业务能力；另一方面完善内部质控体系，明确门诊病例接诊医师自查复核、住院病例主治医师每日核查＋科主任每周抽查的分级质控流程，制定标准化病历模板，医保管理部门协同医疗质量小组定期抽查病案并反馈整改，强化诊断真实性与治疗关联性审核。

下一步，肃南县医保局将从三方面推动工作落实。一是强化督导检查，定期对辖区内定点医疗机构医保结算清单填报、病案管理质量开展专项督导，重点核查诊断与治疗匹配性、编码准确性。二是加强培训赋能，统筹组织全县医保政策与病案规范联合培训，邀请专家解读智能审核规则、诊断编码标准及核心治疗药物匹配要求。三是建立长效机制，督促各定点医疗机构完善内部质控体系，将医保结算清单质量、病案规范纳入绩效考核，推动诊疗行为与医保管理要求深度契合，切实保障医保基金安全高效运行。