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张掖市人民政府
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来源：日期：2025-04-25
近年来，临泽县医保局针对医保工作中意外伤害责任认定工作难度大、涉及面广、个别案情复杂的实际情况，不断探索创新工作方式方法，织牢织密基金监管网，严防医保基金流失，有效保障了参保群众合法权益。
把好入院关，强化政策宣导。县医保局通过开展对定点医疗机构工作人员的意外伤害调查业务知识培训，强化定点医疗机构对参保群众意外伤害政策宣传引导，严格要求首诊医生如实记录患病原因等相关信息，为意外伤害调查设立第一道“防火墙”，减少医保基金支出风险。
把好核实关，明确责任划分。严格规范意外伤害待遇报销流程，安排保险公司派驻人员通过现场询问记录、病历查阅、走访调查等方式对患病原因进行核实，如实填写医保意外伤害案件备案表，对事实清楚，符合报销范围的参保患者在出院时办理报销手续。对存在争议的案件，及时邀请法律顾问、主治医生和调查人员开展案情会商，耐心细致与参保患者沟通，告知不予报销原因，做好政策解释及情绪疏导。
把好监管关，确保公正透明。县医保局积极发挥基金监管职能，定期对意外伤害人员进行梳理，对复杂伤情病例、描述与病案记录不符等情况仔细甄别，进行细致走访核查。定期将医保结算数据与民事判决、交通事故认定、工伤认定等数据进行筛查比对，严厉打击欺诈骗保行为。今年来，共核查意外伤害案件426起，查处不符合医保报销政策的案例1起，追回医保基金2976.78元，有效维护医保基金安全。
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