今年是我县职工医保门诊统筹政策实施第二年，我局通过“望闻问切”四招精准把脉，对医保定点医药机构规范使用门诊统筹医保基金情况进行了全覆盖监督检查，为门诊统筹基金监管“审好药方”。

一是望，以大数据为依托，赋能门诊统筹医保基金使用监管实效，每季度对全县门诊统筹全量结算数据进行筛查分析，通过让“数字说话”筛选出就诊频次高、单次大额、单人多次结算等异常数据进行重点核查。目前，共筛查分析研判100多人次10.28万元的异常数据。

二是闻，对筛查的异常数据，通过非现场调阅处方和结算票据的方式，核查每一笔费用的结算情况，从处方开具的规范性、处方用量、诊疗情况、电话问询患者及开单医生，核实结算数据是否存在就诊人员冒名就医、套取医保基金等骗保现象。今年以来，共调阅门诊处方、结算票据120余份。

三是问，结合非现场资料调阅情况，重点对存在超处方用量、中医诊疗时间较长、诊断与诊疗不符的现象进行现场核查，通过查看定点医药机构“进销存”系统，核实是否存在串换药品、空刷医保卡的现象，通过查看中医诊疗记录核查门诊病历和诊疗记录是否一致，同时对主要负责人、责任医师进行详细询问，确保每一笔门诊统筹基金都合法合规结算。

四是切，加强与法院、检察院、公安、财政、卫生等部门的衔接，建立“行刑衔接”“行纪衔接”工作机制，召开部门联席会议，制定专项整治工作方案，成立工作专班，明确分工开展专项整治，在检查中对确实存在违规使用门诊统筹基金的定点医药机构，现场下发整改意见书，问题反馈表，要求其全面开展清查，深挖问题根源，并认真对照省飞检通报问题举一反三，认真开展自查自纠，不断规范诊疗行为。今年以来，现场检查定点医药机构78家，36家定点医药机构自查自纠上缴违规金额8.98万元，有效规范了定点医药机构门诊统筹基金的结算行为。