三、检查内容

定点零售药店重点检查内容：1．串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；2．伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；3．超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；4．不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；5．与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；6．是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品出入库记录，是否建立完整的“进销存”台账；7．是否存在违反医疗保险“三个目录”规定，自拟项目恶意套用目录代码；8．为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；9．其他骗取医保基金支出的行为。10．是否设置医保宣传栏，是否按医保部门要求开展医保政策宣传、在醒目位置粘贴打击欺诈骗保海报、宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等内容。

个体诊所重点检查内容：1．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，如：亲属使用职工医保卡进行医保门诊统筹报销；2．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的情况；3．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；4．重复收费、超标准收费、分解项目收费；5．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；6．是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品出入库记录，是否建立完整的“进销存”台账；7．空刷医保卡将个人账户或统筹基金套现，并收取手续费；8．其他骗取医保基金支出的行为；9．是否设置医保宣传栏，按医保部门要求开展医保政策宣传、在醒目位置粘贴打击欺诈骗保海报、宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等内容。

四、检查存在问题

1．张掖惠仁堂药业连锁有限责任公司医专店：未经主管部门批准，超医疗机构执业范围诊疗；超限定支付范围及不合理用药；医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；医师开具的同一处方的不同药品，药效相同，重复开具药品；未严格执行按病种、诊断用药；无诊断，无证候，用药无依据等违规问题。

2．甘肃百康源药业连锁有限公司县府街店：医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；未严格执行按病种、诊断用药；无诊断，无证候，用药无依据；处方中医师所在科室与其批准注册执业范围不一致；实体医疗机构医师或互联网医师注册的执业范围，与处方显示中的就诊科目不符；亲属使用职工医保卡进行医保门诊统筹报销等违规问题。

3．佛慈大药房连锁（张掖）有限责任公司河西学院附属医院店：中医医师超出其执业范围开具西药处方；西医医师超出其执业范围开具中药处方；医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；无诊断，无证候，用药无依据；开方医师为打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；超说明书范围用药等违规问题。

4．甘肃省张掖市甘州区普生大药房：中医医师超出其执业范围开具西药处方；西医医师超出其执业范围开具中药处方；医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；医师开具的同一处方的不同药品，药效相同，重复开具药品；未严格执行按病种、诊断用药；开方医师为打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；将非医保用药串换为甲类或乙类报销等违规问题。

5．甘肃德生堂医药科技集团张掖有限公司二十店：未经主管部门批准，超医疗机构执业范围诊疗；医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；医师开具的同一处方的不同药品，药效相同，重复开具药品；未严格执行按病种、诊断用药；无诊断，无证候，用药无依据；分解处方；开方医师为打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；亲属使用职工医保卡进行医保门诊统筹报销；系统进销存数据与实际不符等违规问题。

6．张掖市甘州区乾盛堂药店：中医医师超出其执业范围开具西药处方；医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；无诊断，无证候，用药无依据；互联网医师执业范围为内科，处方上面为全科，与实际不符；统筹结算药品处方药与销售票据药品不符等违规问题。

7．张掖市甘州区银杏林诊所：医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；无诊断，无证候，用药无依据；患者诊断与用药不符；系统进销存数据与实际不符；超医师执业范围诊断疾病；患者疾病诊断与用药不符，超药品使用限制；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销等违规问题。

8．甘州区丁维学诊所：医师开具的同一处方的药品，超过7

日用量；医师开具的同一处方的不同药品，药效相同，重复开具药品；未严格执行按病种、诊断用药；无诊断，无证候，用药无依据；开方医师为打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销等违规问题；

9．甘州区马天德诊所：西医医师超出其执业范围开具中药处方；医师开具的同一处方的不同药品，药效相同，重复开具药品；无诊断，无证候，用药无依据；处方中医师所在科室与其批准注册执业范围不一致等违规问题。

10．甘州区周士鹏诊所：未经主管部门批准，超医疗机构执业范围诊疗；医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；无诊断，无证候，用药无依据；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销；超医保限定范围用药；疾病诊断与用药不符，超药品使用限制等违规问题。

11．甘州区杜斌林中西医结合诊所：医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；无诊断，无证候，用药无依据；处方中费别为自费，实际使用统筹报销，与实际不符；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；疾病诊断与用药不符，超药品使用限制；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销等违规问题。

12．甘州区李硕滋诊所：无诊断，无证候，用药无依据；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；系统进销存数据与实际不符；疾病诊断与用药不符或超药品使用限制；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销等违规问题。

13．临泽县永春堂大药房：医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；无诊断，无证候，用药无依据；统筹结算药品处方药与销售票据药品不符；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；超说明书范围用药等违规问题。

14．临泽县回春堂大药店：医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；医师开具的同一处方的不同药品，药效相同，重复开具药品；无诊断，无证候，用药无依据；实体医疗机构医师或互联网医师注册的执业范围，与处方显示中的就诊科目不符；实体医疗机构医师或互联网医师注册的执业范围，与处方显示中的就诊科目不符；系统进销存数据与实际不符等违规问题。

15．临泽县李治诊所：西医医师超出其执业范围开具中药处方；无诊断，无证候，用药无依据；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；系统进销存数据与实际不符；超医师执业范围诊断疾病；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销等违规问题。

16．临泽县李永虎诊所：西医医师超出其执业范围开具中药处方；医师开具的同一处方的不同药品，药效相同，重复开具药品；未严格执行按病种、诊断用药；互联网医师执业范围处方上面为全科，与实际不符；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销；整体开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；系统进销存数据与实际不符等违规问题。

17．高台县宝芝灵大药房一分店：无诊断，无证候，用药无依据；互联网医师执业范围为内科，处方上面为全科，与实际不符；统筹结算药品处方药与销售票据药品不符；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定等违规问题；

18．高台县凝德堂药店：医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；无诊断，无证候，用药无依据；互联网医师执业范围为内科，处方上面为全科，与实际不符；统筹结算药品处方药与销售票据药品不符；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；系统进销存数据与实际不符等违规问题。

19．高台县郑维礼诊所：未经主管部门批准，超医疗机构执业范围诊疗；中医医师超出其执业范围开具西药处方；西医医师超出其执业范围开具中药处方；无诊断，无证候，用药无依据；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；疾病诊断与用药不符，超药品使用限制；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销等违规问题。

20．高台县陈得伟诊所：统筹结算药品处方药与销售票据药品不符；处方患者信息与对应医保结算患者信息不一致；系统进销存数据与实际不符；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销等违规问题。

21．山丹县新城众仁大药房：医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；统筹结算药品处方药与销售票据药品不符；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定等违规问题。

22．山丹县仁和大药房仁和路分店：医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；医师开具的同一处方的不同药品，药效相同，重复开具药品；同类药品分解两至多个处方开具；无诊断，无证候，用药无依据；统筹结算药品处方药与销售票据药品不符；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定等违规问题。

23．山丹县陈国云诊所：医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；医师开具的同一处方的不同药品，药效相同，重复开具药品；无诊断，无证候，用药无依据；系统进销存数据与实际不符；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销；超医师执业范围诊断疾病；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定等违规问题。

24．山丹县王明辉中医诊所：无诊断，无证候，用药无依据；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；超说明书范围用药；系统进销存数据与实际不符；超医师执业范围诊断疾病等违规问题。

25．民乐县菩济堂大药房：医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；药店药师为西医药师，超出其执业范围审核中药的处方；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；系统进销存数据与实际不符等违规问题。

26．民乐县泰康大药房：西医医师超出其执业范围开具中药处方；签约互联网医院医师为中医医师，超出其执业范围开具西药的处方；医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；无诊断，无证候，用药无依据；统筹结算药品处方药与销售票据药品不符；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；系统进销存数据与实际不符等违规问题。

27．民乐康宁和诊所：未经主管部门批准，超医疗机构执业范围诊疗；西医医师超出其执业范围开具中药处方；医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；无诊断，无证候，用药无依据；超说明书范围用药；系统进销存数据与实际不符；超医师执业范围诊断疾病；患者年龄、性别与诊断用药不符等违规问题。

28．民乐县周桂华中医诊所：未经主管部门批准，超医疗机构执业范围诊疗；医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；无诊断，无证候，用药无依据；成年患者开具儿童用药，并使用门诊医保统筹基金结算报销；超医保限定范围用药；疾病诊断与用药不符，超药品使用限制等违规问题。

29．肃南裕固族自治县仁盛大药房：中医医师超出其执业范围开具西药处方；互联网医师职业范围为内科，处方上面为全科，与实际不符；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；系统进销存数据与实际不符等违规问题。

30．肃南裕固族自治县仁盛堂大药房：签约互联网医院医师为中医医师，超出其执业范围开具西药的处方；医师开具的同一处方的药品，超过7日用量；无诊断，无证候，用药无依据；统筹结算药品处方药与销售票据药品不符；开方医师打印签章，非官方认证电子签、手签、手章（原章），不符合规定；系统进销存数据与实际不符等违规问题。

五、工作要求

（一）规范定点医药机构日常管理。各县区医保部门要认真组织开展门诊统筹政策培训，精准宣传职工医保门诊共济改革重大意义和职工医保普通门诊统筹基金使用对象、支付范围与服务流程。引导定点医药机构强化自我管理，切实履行门诊统筹基金使用监管主体责任。规范门诊统筹医药服务行为，加强内部自我监管，定期开展医保基金使用自查自纠工作，严格要求执行实名就医购药管理规定，准确核验患者参保身份，防范冒名顶替欺诈骗保风险，不断提升门诊统筹基金使用效益。

（二）规范定点医药机构基础管理。按照省医保平台两定机构接口标准，全面完成智能监管、进销存等接口对接，实时上传参保患者门诊就医与购药相关信息数据（包含进销存数据）。指导定点医药机构严格按照有关要求，完善参保患者门诊就医和购药全流程信息化管理，规范书写门诊病历、开具电子处方、记录诊疗和购药过程，实现参保患者门诊就医和药店购药全程留痕。定点零售药店依据外配处方销售药品的，外配处方需符合相关规定，需经定点医疗机构医师开具，有医师签章，处方使用人与参保人员身份要一致，并认真落实门诊处方核验工作。

（三）强化门诊统筹费用安全监管。

1．压实监管主体责任。各县区医保部门要提高政治站位，统一思想认识，把建立健全职工医保普通门诊统筹制度、强化基金监管列为当前重要工作任务来抓，层层落实工作责任，细化工作举措，结合日常检查、专项检查、部门联合检查、双随机检查、聘请第三方等方式，实现对辖区范围内定点医药机构全覆盖检查，不留盲区、不留空档。针对检查中发现的问题，严格按照定点医药机构医保服务协议有关规定进行处理，明确整改措施，限期整改到位。对于符合行政处罚立案标准的及时立案，并按照相关条例要求进行处罚。

2．强化医保服务协议管理。医保经办机构要将门诊统筹医药费用纳入医保服务协议常态化监管，强化准入退出管理，严格开展医药机构定点准入审核评估工作。严重违反服务协议规定，以及存在欺诈骗保重大风险隐患的，按照相关规定及时暂停直至终止服务协议。强化医药费用审核稽核工作，充分利用医药费用分析、大数据比对、场景监控等手段，强化日常监督检查。根据门诊统筹业务开展情况不断完善门诊统筹智能监管本土化知识库、规则库，对普通门诊统筹开通后出现多人集中时间段结算、单人多次结算、单次大额支出、住院期间门诊结算、跨性别和年龄段诊疗等异常数据及时预警，不断提升智能监管工作效能。

3．强化重点监管。各县区医保部门根据移交问题清单，认真组织未被检定点医药机构分析原因，举一反三，制定整改措施，逐条逐项集中精力重点整改，开展自查自纠，主动退回违法违规使用的医保资金。将定点医药机构普通门诊统筹费用列为医保基金监督检查常规内容，强化专项重点监管。通过现场抽查、突击检查、专项检查等方式，常态化开展定点医药机构门诊统筹费用的监督检查，严肃查处定点医药机构违法违规使用门诊统筹基金行为。加强部门协同配合，强化部门间数据共享运用，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等工作，落实“行刑衔接”“行纪衔接”工作机制，对涉嫌犯罪的案件线索及时移送公安部门，并配合做好调查取证工作，对发现的违纪违法问题线索，主动移交本级纪检监察机关。

各县区医保部门要督促定点医药机构查找问题漏洞，深挖问题根源，确保自查自纠深入彻底，不走形式，并及时向医保部门报送自查自纠报告和问题台账，主动退回相关违规资金。市医保局将此次定点零售药店和个体诊所专项检查中存在的问题作为今年重点检查内容，对不主动整改、弄虚作假及反复整改不到位的定点医药机构，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定从严从重处理。

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