一、背景介绍

“十四五”以来，我国医疗保障领域改革持续深化，数字化、智能化成为推动医保服务升级、优化营商环境的重要引擎。张掖市医保局紧扣时代发展趋势，聚焦参保群众就医购药便捷化需求和医药机构经营发展高效化诉求，持续推进医保领域“数字化”“智能化”建设，以技术创新驱动医保治理现代化，为全市经济社会高质量发展注入强劲的“医保动力”。

二、主要做法

（一）构建多元线上服务体系，推动服务“便捷办”。将“掌上办”“网上办”“自助办”作为医保服务升级的核心方向，整合资源打造微信小程序、个人网厅、医保公共服务平台等多渠道医保便民服务矩阵，推动更多高频服务事项实现线上全流程办理。参保群众通过医保智能自助服务终端、“医保个人网厅”等渠道，可自助办理“参保登记”等38项医保业务，实现核心业务“全程网办”。开展“医银合作”项目，创建市、县、乡、村四级经办模式，打造“十五分钟医保服务圈”，基层经办服务能力大幅提升。全市204家定点医药机构配备医保智能综合终端255台，实现“刷脸”结算，参保群众就医服务体验明显改善。

（二）深化医保码全场景应用，实现就医结算“高效办”。全力推动医保码“线上就医全流程”落地见效，参保群众通过手机端展示医保码，即可完成挂号、就诊、取药、支付、门诊检查、取报告等就医全流程操作，同步实现医保移动支付，大幅缩短就医时间、减少排队等候成本。目前，医保码就医结算已成为参保群众就医结算的主要方式，全市二级以上公立定点医疗机构已全面实现医保码线上就医全流程、医保移动支付全覆盖，2025年医保移动支付结算41758笔，累计交易金额646万元，有效提升医疗机构运行效率，降低运营成本。

（三）强化全链条数字化监管，实现基金安全“智能管”。以数字化手段筑牢医保基金安全防线，推动监管体系全覆盖、无死角。一是推进医保智能监管接入全覆盖，全市1797家定点医药机构全部纳入智能监管系统，构建起事前预警、事中拦截、事后核查的全环节基金安全防控机制。二是推进医保药品追溯码接入全覆盖，实现药品追溯码销售采集“应扫尽扫”“依码结算”，有效震慑和遏制医保药品“返流”“虚售”“重复销售”“串换”等违规行为，保障药品流通和基金使用安全。三是实现定点医药机构服务协议网上签约，打破传统线下签约需多次往返、材料繁琐、周期冗长的壁垒。

    （四）拓展电子处方流转场景，助力购药结算“省心办”。持续推进电子处方流转服务增速扩围。患者无需携带纸质处方，仅凭医保码即可在任意开通服务的定点医疗机构或药店完成购药和医保结算，全流程实现数据可追溯。截至目前，全市36家谈判药品“双通道”定点医药机构已全部开通电子处方流转服务，并逐步延伸至普通门诊、门诊慢特病等多个场景，有效满足了参保群众多样化购药需求。

三、工作成效

（一）群众就医购药获得感显著提升。通过医保服务数字化转型，参保群众办事流程大幅简化，异地就医备案、医保待遇查询等高频事项实现“零跑腿、不见面”办理；电子处方流转服务让群众无需在医院与药店之间来回奔波，购药便捷度大幅提升，医保服务的公平性、可及性持续增强。

（二）医药机构运营效率大幅提高。医保智能综合终端的普及让就医结算效率提升30％以上；电子处方流转实现了处方信息的精准传递和高效核验，降低了处方错误率和药品调配误差，同时减少了纸质处方的打印、存储成本；定点医疗机构服务协议网上签订等线上管理模式，缩短了协议办理周期，减轻了机构跑腿负担，让医药机构能够将更多精力投入到医疗服务质量提升上，推动行业高质量发展。

（三）医保基金监管效能持续增强。数字化转型实现医保业务全流程的数据化、可追溯，医保部门通过大数据分析可实时监控医保基金使用情况，及时发现和处置过度医疗、虚假结算、违规用药等问题，从源头上防范基金流失，进一步推动监管模式从“事后查处”向“事前提醒、事中管控”转变，保障了基金安全平稳运行。

四、经验启示

（一）坚持以群众需求为导向是改革的核心要义。张掖市医保领域数字化改革始终聚焦参保群众和医药机构急难愁盼问题，将“便民、高效”作为改革的出发点和落脚点，让数字化成果真正惠及每一位参保人和每一家医药机构。这一经验表明，优化营商环境必须坚持以市场主体和群众需求为导向，精准对接需求痛点，才能推出有针对性、有实效的改革举措，切实提升市场主体和参保群众的获得感。

（二）数字化转型是优化医保服务的关键支撑。通过构建多元线上服务体系、深化医保码全场景应用等数字化举措，实现“暖心智办”“全程网办”。实践证明，数字化、智能化是推动政务服务升级、优化营商环境的重要引擎，只有主动拥抱数字化浪潮，加大技术投入，推动服务流程重构和模式创新，才能破解传统服务模式的弊端，提升行业治理能力和服务水平。

（三）协同联动是改革落地见效的重要保障。医保数字化改革涉及医保部门、医药机构、技术服务商等多个主体，张掖市通过加强部门协同、政企合作，推动数据共享、系统对接，实现了各环节的无缝衔接。优化营商环境是一项系统工程，需要打破部门壁垒、理顺协同机制，推动各相关主体形成改革合力，才能确保各项举措落地生根、取得实效。