一、背景介绍

张掖市地处河西走廊中部，全市纳入定点医药机构1700余家，承担着120万人民群众及周边市、县医疗保障重任。“十四五”以来全市基本医疗保险综合参保率稳居全省前列，基金规模逐步壮大，待遇保障稳步提升。同时，将优化医保营商环境作为深化医保制度改革的关键支撑，优化经办服务流程，实现“跑多次”到“一次办”“刷卡办”到“扫码办”“刷脸办”。但传统“按月拨付”资金结算、药品集采付款模式加剧医疗机构垫资压力，DIP付费改革中特殊病例成本补偿问题凸显。为此，张掖市依托国家医保经办服务标准化试点建设，以即时结算、预付周转金、特例单议等三项举措为抓手，赋能医药机构高质量发展。

二、主要做法

（一）推行即时结算，提速资金流转。依托国家医保信息平台，以信息化、标准化建设为基础推进结算模式革新。一是开展市域内定点医疗机构门诊、住院费用及“双通道”定点零售药店医保费用“即时结算”，资金拨付为每月定点医疗机构申报截止次日起不超过20个工作日。二是医保基金试点“日结算、T＋1到账”，拨付频率由“月结”提升为“日结”，实现“延时拨付”到“即时到账”，时限大幅压缩，极大提升了基金使用效率。三是完善医药机构医保基金结算管理机制，构建“1＋3＋2”基金结算管理模式，形成覆盖“申报－审核－复核－支付”全流程闭环管理机制，切实把牢全市医保基金“安全出口”。

（二）预付周转资金，积极纾难解困。严格落实国家、省医保局预付金管理要求，结合张掖实际制定《关于进一步规范定点医疗机构医保预付金管理的通知》，每年1月底前由医疗机构申请，对符合条件的医疗机构进行预付金拨付，每年12月底之前完成预付金清算工作并全额返还上缴财政专户。预付金以近3年月平均基金支出额为基数，按1个月的标准确定预付金额，并结合定点医疗机构年度综合评价、信用评价等情况进行调整。

（三）完善特例单议机制，支持价值诊疗。聚焦按病种分值（DIP）支付方式改革中的特殊病例，组建由医保骨干、临床专家（覆盖心脑血管、重症医学等多学科）组成的评审专班，实行“交叉分组评审＋专家回避”制度，实现从“线下申报审核”转为“线上申报＋现场申诉＋线上审核”。评审工作严把政策执行关口，统一评审标准，每份病例由3名专家联合评定，做到季度评审公平公正，确保结论科学准确，为清算工作奠定基础。

三、工作成效

（一）机构运营活力持续释放。截至11月底全市享受住院、门诊待遇580.66万人次，即时拨付基本医保基金11.42亿元、大病保险资金3299.32万元、直接救助资金6692.32万元、个人账户（含家庭共济账户）资金1.74亿元。医保基金“即时结算”模式的推行，显著减轻定点医疗机构的资金运转负担，有利于其进一步优化医疗服务流程、提升诊疗水平与服务质量，为全市参保群众提供更加高效、便捷的医疗保障。

（二）资金周转效率大幅提升。医保基金预付金覆盖所有收治住院患者的定点医疗机构，覆盖职工医保基金和城乡居民医保基金。2025年已为48家医疗机构拨付预付金2374.5万元，有效缓解医疗机构垫资压力，机构投入核心业务的能力显著增强。

（三）诊疗服务质量显著优化。今年前三季度定点医疗机构特例单议申报病例685例，审核通过病例647例，通过率94.45％。审核通过病例涉及医保基金总额近1500万元。特例单议机制成为激发机构服务潜能的“催化剂”，不仅提高医疗机构收治复杂重症的积极性，更以政策激励为导向，为重点学科建设、专业人才培养搭建了实践舞台。

四、经验启示

（一）锚定痛点精准施策是优化营商环境的核心。立足医药机构“资金周转难、创新激励弱”的实际痛点，将即时结算、预付金、特例单议形成“快周转、稳保障、促创新”政策组合拳，既通过“T＋1到账”解决短期资金压力，又以预付金制度稳定中期预期，再用特例单议支持长期创新，实现“痛点在哪，政策就到哪”。这种精准靶向的施策方式，避免政策“大水漫灌”，让医保基金真正成为优化医疗领域营商环境的“赋能金”。该模式也有助于加强医保基金使用监管，提升基金运行安全性和可持续性。

（二）技术赋能与标准建设是提升效能的支撑。以全国医保信息平台为核心载体，深度应用医保码全场景服务、移动支付等智慧医保成果，实现医保数据“自动抓取、实时交互、精准核验”，让结算与评审数据“自动生成、即时流转”，为“T＋1到账”即时结算、特例单议精准评审等政策高效落地提供坚实技术保障。

（三）多方协同联动是政策落地的关键保障。医保基金管理是优化医疗领域营商环境的重要抓手，其高效推进离不开医保部门、定点医疗机构、临床专家、参保群众等多方主体的协同联动，只有构建高效协同的联动机制，才能形成政策落地的强大合力，确保各项医保举措从“纸上”落到“事上”，为医疗领域营商环境注入蓬勃活力，真正实现保障基金安全、赋能医疗机构、惠及参保群众的多重目标。