优化病种目录是提高DIP支付方式改革（按病种分值付费）支付效率和医疗服务质量的重要环节，是保证改革科学有效、公平公正的重要依据。市医保局坚持目标导向，突出机制创新，强化过程控制，多方位实施精细管理，打好目录优化“组合拳”，不断提高医保支付的精准性和医疗服务的整体效能，推动DIP支付方式改革向纵深发展。

一是抓住动态优化“关键”。基于历史数据质量差、同质化较高的实际情况，建立了分组目录动态调整机制。每半年定期调整目录，采取规范数据促进目录优化，优化目录提升数据质量的“内循环”模式，实现了目录优化与数据质量提升的良性循环。2022年以来，先后优化调整分组目录4次，数据质量稳步提升，医保结算清单上传率99.70％，质控通过率99.39％，居全省前列。

二是用好数据比对“工具”。为深入把握我市疾病诊断与治疗操作之间的内在规律和关联关系，解决病种聚类和目录优化难题。市医保局充分利用大数据比对分析，每半年将新产生的医保结算清单数据纳入目录数据库进行聚类，对疾病严重程度、治疗复杂性、资源消耗水平等关键因素精确评估，累计比对分析数据254.97万余条，形成聚类组合10528组，为目录优化提供科学依据。

三是搭好沟通交流“桥梁”。充分尊重疾病临床特点和诊疗实际需求，在分组目录优化过程中，广泛征集意见建议，累计采纳并书面答复意见建议6类685条。邀请临床、病案、信息、医保管理等专家，从疾病主诊断和手术操作排列组合的逻辑合理性、编码准确性、分值实效性等方面开展研讨交流，先后组织34场次1600余人参加，解决实际问题640余个，达到统一思想、沟通交流、学习培训的目的。

四是校好辅助目录“尺子”。针对单一分组维度难以精准评估疾病复杂程度和医疗服务多元性难题，按照CCI指数、疾病严重程度等，对边界内有效人次大于15例且总费用变异系数大于0.6、组间平均费用相对差异不低于20％的病组进一步细分，累计形成辅助目录327组，既反应疾病共性特征又兼顾个体差异，在复杂的医疗体系中建立了客观、量化的评价机制，促进医疗费用的精细管理与精准支付。

五是守好基金安全“底线”。为防范高套分组、冲点冲量等行为对分组目录产生冲击，确保医保基金安全和DIP分组目录的公正性和合理性。制定DIP模式下基金监管负面清单和违规行为监管辅助目录，开展事前、事中、事后全流程监测，调动线上、线下资源，对不同环节、不同对象、不同结算方式，建立完善覆盖医保支付全口径、全流程的规则库。目前已形成符合张掖实际的规则4类33项，负面清单6类138项内容，应用效果正逐步显现。

六是写好绩效评价“文章”。强化绩效评价和履约考评结果在医保支付的应用，定期组织市内外专家进行病案和医保结算清单评审，把好数据质控这一关键环节。坚持每月开展DIP支付运行情况分析，对17个关键指标进行纵向、横向比较分析，指导县区和定点医疗机构开展工作。将日常巡查、专项检查结果量化计入年度考核评价体系，在年终清算时，按20％权重计入医疗机构清算等级系数核定。目前，组织病案检查评审6次，检查评审病案3000余份，发现纠正错误问题600余条，印发运行分析14期，应用年度绩效考核结果开展年终清算1次。