2022年8月16日，张掖市政府办公室印发了《张掖市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，改革职工医保个人账户，建立职工医保门诊共济保障机制，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。届时，我市职工医保门诊保障将由个人积累式保障模式转向社会共济保障模式，于2023年1月1日起实施。

一是建立门诊共济保障待遇。门诊共济保障改革是在不增加参保单位和个人缴费的前提下，通过调整统筹基金与个人账户结构，将增加的统筹基金用于建立普通门诊共济保障，参保职工在普通门诊就医费用将纳入统筹基金报销，以增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保职工门诊就医负担。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，一个自然年度内，累计起付标准为200元，纳入统筹基金支付范围最高支付限额为2500元，一级、二级、三级定点医疗机构在职职工报销比例分别为65％、60％、55％，退休人员各提高5个百分点。

改革实施后，普通门诊统筹与门诊慢特病、谈判药品待遇按照保障范围同时享受，不互相挤占限额，也不计入其他职工医保待遇统筹基金年度最高支付限额，确保各项医保待遇有效衔接。

二是改进个人账户计入办法。调整个人账户计入比例和办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按实施改革当年基本养老金平均水平的2％左右定额划入，划入额度为每人每月90元。

三是规范个人账户使用范围。明确个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。明确个人负担的费用包含个人自付和个人自费部分。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

四是加强基金监督管理。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处冒名顶替、虚假处方、诱骗患者接受治疗和消费等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。（待遇保障科 供稿）