各县区卫生计生委：
　　为深入推进健康扶贫工作，切实做好建档立卡贫困人口慢性病签约服务管理，根据省卫生计生委《转发国家卫生健康委关于印发建档了卡贫困人口慢性病家庭医生签约服务工作方案的通知》和《甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法》（甘卫发〔2018〕208号）精神，市卫生计生委研究制定了《张掖市建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案》，现印发你们，请结合实际认真贯彻落实。各县区卫生计生委要进一步细化工作措施，制定内容更加具体的实施方案，务于11月12日前报市卫生计生委备案。

张掖市卫生和计划生育委员会

2018年11月6日

张掖市建档立卡贫困人口慢性病家庭医生签约服务工作实施方案

为深入贯彻执行中央和省、市关于决胜脱贫攻坚的安排部署，不断提高建档立卡贫困人口慢性病防治水平，根据省卫计委《转发国家卫生健康委关于印发建档立卡贫困人口慢性病家庭医生签约服务工作方案的通知》和省卫计委、省民政厅、省人社厅《甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法》（甘卫发〔2018〕208号）精神，制定本方案。

一、目标任务

建档立卡贫困人口家庭医生签约服务率达到100%，重点加强对贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范管理与健康服务。结合健康扶贫“一人一策”、“一病一方”帮扶措施，全面提高建档立卡贫困人口健康水平。

二、工作原则

（一）坚持以人民健康为中心的原则。提升建档立卡贫困人口健康素质，降低高危人群发病风险，提高慢性病患者生存质量，减少高血压（心脑血管病）、糖尿病、慢阻肺、恶性肿瘤、严重精神障碍等慢性病发病、残疾和死亡率。

（二）坚持预防为主、防治结合、中西医并重的原则。发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供建档立卡贫困人口生命全周期的慢性病防治管理服务。加大科普教育、饮食习惯、作息起居、运动健身、定期体检、食疗药膳等行为的宣传引导，实施人群健康干预，不断增强贫困人口自我保健意识。认真执行国家基本公共卫生服务项目，落实高血压和糖尿病患者、65岁老人、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群的年度体检、季度随访、保健咨询、用药指导、健康干预等健康管理措施。推广简便实用的中医保健适宜技术和食疗药膳保健技术，全方位提高健康扶贫工作中贫困人口健康保健水平。

（三）坚持基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗原则。注重发挥医疗卫生机构整体功能，建立专业公共卫生机构、二级以上医疗机构、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，为建档立卡贫困人口慢性病患者提供主动、连续、综合、个性化的健康服务。

三、服务流程

（一）慢病筛查。1.落实65岁及以上老年人免费体检、35岁以上人群首诊测血压等工作措施，扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面，以及其它途径，积极发现建档立卡贫困人口中慢性病高危人群，对发现的高危人群和患者进行登记，并开展健康管理。

（二）组团包抓。认真执行《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》〕（张卫计发〔2017〕79号》，以县区为主体，邀请省、市级专家参与，组建健康扶贫“1+1+1+1”签约服务团队。其中，省、市专家负责急难危重和重大疾病的诊治，开通绿色就医通道，优先为贫困签约人群提供优先挂号、优先会诊、优先检查、优先治疗“四优先”服务，以及慢病长处方、药品配送和补偿等服务。县级专家负责250+n种县级分级诊疗病种的诊治，预留专家号和床位，积极接收下级转诊来的贫困签约患者，开通绿色就诊通道，并及时向下转诊康复期患者。乡村医生是贫困人口家庭医生签约服务的第一联络人，要加强与签约服务对象的沟通和联系，利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定，主动接受健康教育、健康管理等服务。乡镇卫生院要明确专人与乡村医生分组对接，提供支持和保障。

（三）制定计划。各县区卫计委要在完成摸底调查的基础上，逐户梳理，对建档立卡贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者制定针对性健康管理措施，签订初级包或中级包，规范开展服务。

（四）分类管理

1.对于诊断明确、处于稳定期或康复期的慢性病患者，由乡、村两级签约医生具体管理，县级专家指导。

①每年至少开展4次面对面随访，随访时测量血压、空腹血糖、体重、心率、计算BMI值；询问患者疾病情况和吸烟、饮酒、运动、摄盐、饮食等生活方式情况；了解患者服药情况。

②对随访时病情控制满意的患者，预约下一次随访时间；对于随访时病情控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，在上级签约医生指导下调整用药，2周内随访；对随访中发现的不良生活方式开展针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展，告知患者出现哪些异常时应立即就诊。

③对慢性病患者每年进行一次全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

2.对于病情控制不好、药物不良反应难以控制、病情反复以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者应及时转诊，填写双向转诊上转单并及时录入信息系统。需要到重大疾病定点医疗机构和县域内定点医疗机构进一步住院治疗的，由签约团队的乡、村两级人员帮助联系专家和床位，协助办理转诊手续，并由签约团队的上级专家负责联系协调，做好医疗救治各项准备。对兜底保障户、残疾人等，民政、残联等部门要积极配合签约团队的乡、村两级人员开展“送人就医”服务。

（五）规范诊治

1.各定点医疗机构要制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。对转入的住院患者要优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院治疗，由专科医生根据患者病情制定治疗方案，进行规范治疗。

2.各定点医疗机构应将诊断明确，治疗后病情稳定或需要继续康复治疗的慢性病患者及时转回社区，填写双向转诊下转单并及时录入信息系统，提供后续治疗、康复方案，明确用药名称、用药剂量、用药期限、服药注意事项及并发症预防事项等。乡、村两级签约医生要根据上级医院医嘱指导患者规范用药并动态监测药物控制效果，做好后续治疗康复工作。

3.各定点医疗机构要坚决杜绝大处方、大检查和过度医疗，切实做到因病施治、合理检查、合理用药、合理使用医用材料。建档立卡贫困人员在各级定点医疗机构均不得发生不合规医疗费用。定点医疗机构要设立健康扶贫专项基金，对建档立卡贫困人口住院治疗中，确需使用的目录外药品与诊疗项目经医疗机构医务部门审核同意后，可由专项基金予以解决。

四、重点任务

1.高血压。对签约贫困人口开展高血压筛查，视情况及时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和治疗；对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，及时予以转诊，并在转诊后2周内主动随访。

2.糖尿病。对签约贫困人口2型糖尿病高危人群，开展针对性的健康教育和健康指导，每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访。对连续2次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者，协助其转诊到上级医院，并在2周内主动随访转诊情况。
　　3.结核病。对签约贫困人口疑似结核病患者开展鉴别诊断，填写“双向转诊单”，并推荐其到定点医疗机构进行结核病检查，督促其及时就医。对确诊的结核病患者，开展推介转诊、入户随访、督导服药和结案评估。对停止服药患者转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访确认。签约服务期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
　　4.严重精神障碍。对确诊的贫困严重精神障碍患者，应当按要求及时建立或补充居民个人健康档案，并录入信息系统。对纳入管理的严重精神障碍患者，每年至少4次随访，每次随访应对患者进行危险性评估并开展分类干预。对病情不稳定患者，协助转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门。
　　5.其他慢病。针对患有其他慢病的签约贫困人口，结合服务能力和条件，参照国家和地方文件规范提供相应的医疗卫生服务。根据慢病患者病情，通过就诊、入户等方式，每年至少安排一次面对面随访，询问病情，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，在饮食、运动、心理等方面提供健康指导，做好随访记录，并同步更新居民健康档案。

五、健康促进

乡、村两级医疗卫生机构要加强签约贫困人口的健康教育，通过健康教育资料、健康教育宣传栏、互联网等媒介，开展健康知识传播和健康生活方式引导，宣传和普及健康素养基本知识，提升贫困人口健康素养。要及时、准确告知签约贫困人口健康扶贫相关政策，确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时。

1.乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每年为每个建档立卡贫困户提供运动、营养、控烟、高血压、糖尿病防治、肿瘤防治、心理健康等至少5种健康教育资料；在世界无烟日、全国高血压日、联合国糖尿病日、全民健康生活方式日、世界癌症日、全国肿瘤防治宣传周等开展公众健康宣传及健康咨询；在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）设置健康教育宣传栏宣传慢性病防治知识。

2.定期举办合理膳食、适量运动、减盐、慢性病防治等健康知识讲座，村卫生室（社区卫生服务站）每季度开展1次，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每2月开展1次。

3.乡、村两级签约医生在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要针对签约对象存在的慢性病危险因素开展个体化健康知识和健康技能的教育。

4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展慢性病患者健康管理服务。大力推广中医适宜技术，将成熟的中医药技术、方法纳入家庭医生签约服务包中，运用中医治未病的理念，开展慢性病的预防及病后辅助治疗和康复管理。

六、政策要求

（一）延伸用药范围。基层医疗卫生机构10%的非基本药物主要用于高血压、糖尿病等特殊疾病患者，对病情较稳定、依从性较好的签约慢性病患者，可由签约医生根据上级医院医嘱开具延伸处方和长处方，一次性可开具最长2个月的配药量。

（二） 规范补偿程序。基本医疗保险门诊慢性特殊疾病的申报、补偿、管理按照《张掖市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法》（张人社通〔2017〕344号）规定执行。

（三）明确收费标准。建档立卡贫困人口签订的初级服务包或中级服务包费用由城乡居民基本医保资金和国家基本公共卫生服务项目资金各承担50%，不足部分由县区政府统筹安排解决，有条件的县区可根据情况适当增加签约服务费补助标准。初级服务包签约服务费为50元，中级服务包（含初级服务包）签约服务费为100元。签约服务团队上门服务的诊疗费已包含在服务包内，不得向签约对象再次收取诊疗费。

（四）落实优惠政策。建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、民政医疗救助等按现行政策执行。

（五）实施“送人就医”。乡、村两级医疗机构负责开展家庭医生签约服务和慢性病患者的健康管理，对于无行动能力、无家属照顾等就医困难，按照分级诊疗原则需转至上级医院诊治的慢性病患者，由县级卫生计生部门及时与当地民政、残联等部门协商，共同制定“送人就医”的具体措施并组织实施。

七、 督导考核

（一）县区卫生计生行政部门结合建档立卡贫困户“一人一策”签约服务工作，组织相关部门人员定期对各乡镇健康扶贫慢性病签约管理工作开展督导考核，主要考核慢性病患者签约服务情况、双向转诊开展情况及医疗报销政策落实情况等，考核方式为查阅资料（健康档案、随访记录表、双向转诊资料、医疗报销资料等）、入户调查。

（二）市级卫生计生行政部门组织市级专家督导团队定期对各县区健康扶贫慢性病签约管理工作开展督导考核，主要考核慢性病患者管理是否规范，双向转诊是否合理、医疗报销政策是否落实等，考核方式为查阅资料（健康档案、随访记录表、双向转诊资料、医疗报销资料等）、入户调查。 

（三）市、县区督导考核中，定点医疗机构未规范开展诊疗服务和不提供“先诊疗、后付费”、“一站式”结算、门诊慢特病优惠报销惠民政策的，首次发现将进行通报；仍不整改的，将约谈医疗机构主要负责人；第三次发现违规的，对责任人按规定给予处分，并与40%考核基金拨付挂钩。乡村级医疗卫生机构和家庭医生签约服务团队对慢性病患者健康管理及家庭医生签约服务不到位、双向转诊到位率低的，给予通报批评，整改不力的按考核结果扣减签约团队和个人的签约服务费。

（四）国家、省上将以全国健康扶贫动态管理系统数据作为衡量建档立卡贫困人口慢性病家庭医生签约服务工作进度的依据，请各县区务必高度重视，加强贫困人口签约对象数据信息的动态管理，指定专人负责上报辖区内贫困人口家庭医生签约服务相关信息（全国健康扶贫动态管理系统网址：https://www.jkfpsj.cn），及时更新完善数据。