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张掖市医疗保障局医疗保障脱贫攻坚政策专访

访谈时间: 2020-07-23 09:06 特邀嘉宾:娄金华
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张掖市医疗保障局医疗保障脱贫攻坚政策专访

访谈嘉宾:市医疗保障局局长 娄金华


问:城乡居民基本医疗保险基金是怎么筹集的?

答:城乡居民基本医疗保险基金主要由政府补贴和个人缴费构成。其中,个人缴费不足筹资总额的三分之一。如2019年个人缴250元,各级财政补贴520元。

问:城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇?

答:城乡居民参保缴费原则上以家庭为单位,学生以学校为单位,实行年预缴费制度。参保人员按年度一次性缴纳全年医疗保险费,登记缴费期为每年的7月1日-12月31日,次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。2020年参保缴费期因冠状病毒疫情影响,延长到解除疫情后2个月。

问:城乡居民参保人员享受哪些医疗保障待遇?

答:城乡居民可享受普通门诊费用报销、门诊“两病”(高血压、糖尿病)费用报销、门诊慢性特殊疾病费用报销、政策范围内住院医疗费用报销、大病保险。民政救助对象(城乡低保、特困人员、孤儿)和建档立卡贫困人口还可享受医疗救助。

问:城乡居民参保人员患病应该如何就诊?

答:城乡居民参保人员因病就医应首先到所在地基层(乡、村,社区)医疗机构就诊,因病情需要,可按分级诊疗规定转诊。

问:如何申报城乡居民门诊“两病”?认定为门诊“两病”的城乡居民在哪里就医购药?

答:需“两病”长期门诊用药的参保患者,经“两病”认定机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)确诊,或持二级(县级)及以上定点医疗机构诊断证明、检验检查、治疗方案等资料,向“两病”认定机构或村卫生室和社区服务站申报。经审核认定后纳入“两病”门诊用药保障的参保患者,应在本人申报“两病”的乡镇卫生院、社区卫生服务中心或村卫生室、社区服务站就医购药。

问:城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病怎样申报办理?如何报销?

答:符合病种申报条件的参保人员,于每年8-10月向户籍所在地街道的社区卫生服务中心、乡镇卫生院申报(建档立卡贫困人口和边缘户可随时申报)。申报时需填写《张掖市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》,并提交近三年该申报病种在二级及以上医院的住院病史和相关诊断文书、化验单与检查报告单。(再生障碍性贫血、苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)、精神分裂症(老年性或儿童参照)、慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗)、肝硬化(失代偿期)、强直性脊柱炎、风湿(类风湿)性关节炎、椎间盘突出、癫痫、慢性盆腔炎及附件炎、高血压病(Ⅱ级及以上)、糖尿病伴并发症、布鲁氏菌病、甲状腺功能亢进症、包虫病、普通肺结核16种门诊慢性特殊疾病提供县区指定定点医疗机构和指定具备门诊慢性特殊疾病诊断的医保医师出具的诊断证明、检验、检查报告单或申请病种相符合的住院病历,住院病历资料不再作为唯一的申请资料。)申报资料需由专家组进行审核认定,审核结果面向社会公示7天,公示无异议的,自1月1日起纳入城乡居民医保门诊慢特病补助范围,享受门诊慢特病待遇。

问:到异地看病就医需办理哪些手续?

答:参保人员因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因在异地就医的,应先到参保地医保部门或规定的医疗机构办理异地就医备案手续。异地就医时,须携带全国统一标准的社会保障卡,否则无法直接报销结算。如没有社会保障卡,需持本人身份证到社区或乡镇经办窗口采集相关信息按程序办理社会保障卡。

问:怎样办理异地就医备案?

答:外出务工的,在办理备案时改事前审查制为承诺补充制,即允许先在参保地医保经办机构备案,并承诺在就医地取得相关材料后及时补充;长期在外居住的,持社会保障卡和《居住证》到参保地医保经办机构办理异地就医备案手续;转外就医的,持社会保障卡和参保地转诊转院责任定点医疗机构的证明资料,到参保地医保经办机构办理异地就医备案手续;器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭透析治疗、精神病患者在转外就医治疗后需要短期内多次转外就医复诊的,可持转外就医定点医疗机构的出院证明等相关资料办理备案手续;异地急诊的,在住院后七日内由本人或家属电话告知参保地医保经办机构进行备案登记,出院后凭急诊急救及住院相关材料到参保地医保经办机构按规定结算费用。

问:办理异地就医后怎么直接结算?

答:参保人员按规定备案后,持社会保障卡在异地定点医疗机构办理出院手续时,刷社会保障卡即可进行医保费用直接结算,个人只缴纳自负费用。

问:什么是“一站式”即时结报?

答:城乡参保居民按规定在定点医疗机构就诊,可享受基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务。患者出院时只交个人自负费用。

问:城乡居民有哪些报销政策?

答:1.普通门诊报销政策:参保居民普通门诊年度个人最高支付限额为每人每年80元,报销比例为70%,不设门诊日诊疗报销封顶额度。原个人账户结余额分摊到2020年至2025年门诊最高支付限额。2.门诊“两病”报销政策:城乡居民高血压、糖尿病患者发生的门诊用药费用报销比例为50%,年度内可分别报销200元、400元,同时合并高血压和糖尿病的报销500元。3.门诊慢性特殊疾病报销政策:门诊慢性特殊疾病病种共有四大类36种。符合门诊慢性特殊疾病病的城乡居民在门诊发生的政策范围内的医疗费用,统筹基金补助70%,Ⅰ类年最高补助限额为60000元,Ⅱ类年最高补助限额为14000元,Ⅲ类年最高补助限额为3000元,Ⅳ类年最高补助限额为2000元。4.住院分娩报销政策:符合国家计划生育政策规定的生育妇女,住院分娩实行定额补助,补助标准为单胎顺产1200元;单胎难产2000元;多胎顺产(包括难产)的,每多一孩补助400元。住院分娩期间发生并发症的合规费用纳入统筹基金支付范围。

 

5.基本医保报销政策:

项目

起付线

一级定点机构

二级定点机构

三级定点机构

统筹区外

住院(意外伤害)

普通居民

200

700

1500

3000

建档立卡贫困人口

200

700

1500

3000

 

项目

报销比例

年最高支付限额

一级定点机构

二级定点机构

三级定点机构

统筹区外

住院

普通居民

85%

80%

75%

65%

5

建档立卡贫困人口

90%

85%

80%

70%

意外伤害

普通居民

85%

80%

75%

65%

1.5

建档立卡贫困人口

90%

85%

80%

70%

 

 

6.大病保险报销政策:

  项目


普通居民

建档立卡贫困户

起付线


5000

2500

报销比例

0—1万元(含1万元)


60%

65%

1—2万元(含2万元)


65%

70%

2—5万元(含5万元)


70%

75%

5—10万元(含10万元)


75%

80%

10万元以上


80%

85%

 

7.医疗救助政策:

 

救助范围

缴费资助

住院和门诊慢特病政策范围内经基本医疗和大病保险报销后

备注

报销  比例

年最高支付限额

农村低保一类对象、城市低保全额保障对象

全额资助

70%

 

4万元

 

经基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度保障后,个人负担医疗费用仍然较大且影响基本生活的,向民政部门申请社会救助,确保建档立卡贫困人口得了大病、重病基本生活有保障。

农村低保二类、三类、四类对象、城市低保差额保障对象和建档立卡贫困人口

75

特困供养人员

全额资助

90%

4万元

患有国家明确的30种重特大疾病

-

80%

6万元


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